Læknablaðið - 15.02.2003, Blaðsíða 14

FRÆÐIGREINAR / GREINING HAÞRYSTINGS
meðferð er hafin. Aftur á móti ber leiðbeiningum um
háþrýsting hvorki fyllilega saman um hve lengi skyldi
fylgjast með einstaklingnum áður en meðferð er haf-
in né hvernig eigi að nota þær mælingar senr fást á
tímabilinu - á að horfa á allar mælingarnar eða bara
þær síðustu?
Snemma á síðasta áratug var talið að um 90%
þeirra sem meðhöndlaðir eru við háþrýstingi hafi
fengið greininguna eftir færri en þrjár blóðþrýstings-
mælingar (3, 4). Engin gögn eru fyrirliggjandi sem
bent gætu til betri vinnubragða hér á landi heldur
virðast íslenskir læknar steyptir í svipað mót og er-
lendir starfsbræður þeirra hvað varðar fylgni við leið-
beiningar (5).
Greining háþrýstings eftir ekki fleiri en þrjár blóð-
þrýstingsmælingar er ekki mjög frábrugðið vali ein-
staklinga inn í bresku Medical Research Council
(MRC) rannsóknina (6) þar sem sýnt var fram á töl-
fræðilegan ávinning af lyfjameðferð við vægum há-
þrýstingi sem skilgreindur var sem slagbilsþrýstingur
<200 mm Hg og hlébilsþrýstingur á bilinu 90-109 mm
Hg.
Með úrvinnslu þeirri er hér birtist reynum við að
meta hversu nákvæm greining háþrýstings fæst með
núverandi aðferðum (3, 4) en það gerðum við með
því að nýta okkur lyfleysuhluta MRC rannsóknar-
innar. Við leggjum til þrjú einföld ráð sem gætu bætt
greiningu háþrýstings án þess að þurfa mjög langan
biðtíma áður en meðferð hefst.
Efniviður og aðferðir
Þýði og gefnar forseiidur
Til úrvinnslu höfðum við blóðþrýstingsgildi 8654 ein-
staklinga sem fylgt var eftir í lyfleysuhluta MRC
rannsóknarinnar (6). Fullkomin gögn voru til fyrir
eitt ár hjá 3965 manns og var fólkið tekið nteð í nú-
verandi úrvinnslu. I MRC rannsókninni var blóð-
þrýstingur mældur á heilsugæslustöðvum af sérþjálf-
uðum rannsóknarmönnum og notast var við Hawks-
ley-Random-Zero blóðþrýstingsmæla, þannig að
skekkja tengd rannsóknaraðila og tæknilegum mál-
um var í lágmarki. Blóðþrýstingur var metinn fjórum
sinnum áður en að slembiröðun kom. Meðaltal
tveggja fyrstu mælinga var í gagnagrunni kallað skim-
unarþrýstingur og meðaltal mælinga þrjú og fjögur
var kallað inntökuþrýstingur. Einstaklingar voru
teknir inn í rannsóknina ef inntökuþrýstingur var á
bilinu 90-109 mm Hg í hlébili og <200 mm Hg í slag-
bili. Blóðþrýstingsmælingarnar voru síðan gerðar eft-
ir tvær, fjórar, 6,8,10,12,26,39 og 52 vikur.
Við höfum valið hlébilsþrýsting >90 eða >100 og
slagbilsþrýsting >160 sem skilgreiningu á háþrýstingi
(meðhöndlunarskilmerki). Sem nálgun að líklegum
núverandi venjum lækna við greiningu háþrýstings
völdum við blóðþrýsting á viku tvö (þriðji skráður
blóðþrýstingur í gagnagrunni en í raun fimmta heirn-
sóknin). Vefjaskemmd af völdum háþrýstings tengist
sterkar meðalblóðþrýstingi heldur en einstökum mæl-
ingum (7) og þar sem engar klínískar leiðbeiningar
leggja til að beðið sé með meðhöndlun lengur en í sex
mánuði höfum við valið meðaltal blóðþrýstings
þriggja heimsókna við 26., 39. og 52. viku sem ígildi
raunverulegs langtímablóðþrýstings.
Hlutfall hópsins sem velst til meðferðar
Við litum fyrst á hlutfall heildarhópsins sem yrði val-
ið til meðferðar samkvæmt ofangreindum skilmerkj-
um um háþrýsting ef núverandi klínískum venjum (3,
4) væri fylgt. í öðru lagi litum við á það hlutfall sem
yrði valið til meðferðar ef meðalþrýstingur síðustu
þriggja heimsóknanna eftir þriggja mánaða biðtíma
væri lagður til grundvallar greiningu. Báðar aðferð-
irnar voru síðan bornar saman við hlutfallið sem tald-
ist raunverulega með háþrýsting samkvæmt okkar
skilgreiningu (það er meðalblóðþrýstingur 26., 39. og
52. viku).
Nákvœmni greiningar
Alþekktur er breytileiki blóðþrýstings hvers einstak-
lings. Því er mögulegt að þó það hlutfall hópsins sem
velst til meðferðar sé óbreytt frá einum tíma til annars,
að ekki sé um sömu einstaklinga að ræða í hvert sinn
(fólk gæti verið talið með háþrýsting á einum tíma-
punkti en með eðlilegan þrýsting á öðrum tímapunkti
- og öfugt). Við reyndum að meta hversu algengt þetta
er með því að reikna út greiningarnákvæmni fyrir mis-
munandi meðhöndlunarskilmerki miðað við núver-
andi klínískar venjur annars vegar og hins vegar flokk-
un sem byggir á meðalblóðþrýstingi síðustu þriggja
heimsókna eftir þriggja mánaða eftirfylgni.
Greiningarnákvæmni var skilgreind sem það hlut-
fall manna sem var í ákveðnum hópi í upphafi sem
féll í sama hóp við seinna mat. Seinna matið var raun-
verulegur langtímaþrýstingur, það er meðaltal eftir
að minnsta kosti sex mánaða eftirfylgni (26., 39. og
52. vika).
Líkurá raunverulegum háþrýstingi
Gagnlegt væri ef finna mætti snemma þá einstaklinga
sem líklegastir væru til að vera til langframa ofan til-
tekinna meðhöndlunarskilmerkja (og þyrfti því ekki
að fylgja eins lengi eftir áður en meðhöndlun hefst).
Líklegt er að hér skipti tvennt máli, annars vegar hve
hátt fyrir ofan meðhöndlunarskilmerki fyrstu blóð-
þrýstingsgildi viðkomandi reynast, og hins vegar hver
eðlislægur breytileiki blóðþrýstings viðkomandi er
(intraperson blood pressure variability).
Með tilliti til þessa skoðuðum við líkur á raun-
verulegum langtímaháþrýstingi, í þessu tilfelli skil-
greindan sem hlébilsþrýsting >100 mm Hg (allar klín-
ískar leiðbeiningar eru sammála um að meðhöndla
skuli með lyfjum þá sem hafa hlébilsþrýsting >100
mm Hg).
106 Læknablaðið 2003/89