Læknablaðið - 15.02.2003, Blaðsíða 17

FRÆÐIGREINAR / GREINING HÁÞRÝSTINGS
þjóðarinnar og því er án efa hluti misræmisins í
flokkun vegna aðhvarfs að meðaltali (regression to
the mean), til dæmis fyrir blóðþrýsting hærri heldur
en meðferðarskilmerkin sem valin voru. Samt sem
áður er líklegt að eðlilegur breylileiki blóðþrýstings
hjá hverjum einstaklingi skipti einnig máli og þar sem
blóðþrýstingsgildi þjóðarinnar dreifast samfellt er
viss ónákvæmni í greiningu háþrýstings óumflýjan-
leg.
Það kemur ekki á óvart að þeir sem eru með blóð-
þrýsting talsvert hærri en meðferðarskilmerkin eru
líklegastir til þess að vera í sama flokki eftir lengri
eftirfylgni. Hins vegar eru líkurnar á því að hver ein-
staklingur sé réttilega greindur með háþrýsting í
mesta lagi 0,4 ef miðað er við núverandi vinnubrögð
(mynd 2). Nákvæmnina í greiningunni má bæta veru-
lega með því að lengja eftirfylgnina í allt að þrjá mán-
uði og nota meðalblóðþrýsting og enn frekar með því
að leggja mat á breytileika blóðþrýstings hvers og
eins með FSBÞ (sem er bæði auðvelt og fljótlegt). Sá
hópur sem hefur lægstan breytileika blóðþrýstings
(þykka og efsta línan á mynd 2) eru þeir sem voru
með FSBþ <3,1. Þetta er fjórðungur þeirra sem tóku
þátt í þessari rannsókn. Það er athyglisvert að þrátt
fyrir að nákvæmni greiningarinnar batni verulega þá
eru líkurnar á réttri greiningu í besta falli um það bil
0,7.
Við hljótum að draga þá ályktun af þessum út-
reikningum sem kynntir eru hér að við þurfum betri
aðferðir til þess að greina vægan háþrýsting. Ferli-
þrýstingur (ambulatory blood pressure monitoring)
eða endurteknar heimamælingar gera okkur kleift að
safna fjölda mælinga án þess að missa af fólkinu sem
myndi ef til vill gerast ef það væri sífellt beðið um að
koma aftur í heimsóknir á læknastofur en ákvarðanir
ekki teknar svo mánuðum skipti. Samkvæmni (re-
producibility) ferliþrýstings er talin vera að minnsta
kosti tvöföld á við stofuþrýsting (14) og við þurfum
ekki að hafa áhyggjur af því að sjúklingurinn þurfi að
venjast endurteknum mælingum (15). Þannig getum
við einnig auðveldlega greint þá sem hafa eingöngu
háþrýsting í nærveru heilbrigðisstarfsfólks (white
coat hypertension) (16). Þessar nýju aðferðir gætu
því bætt verulega greininguna og flýtt fyrir því að við
greindum þá sem hafa raunverulegan háþrýsting en
það eru einnig þeir sem mest gagn hafa af blóðþrýst-
ingslækkandi meðferð (17). Önnur skynsamleg að-
ferð er að nota áhættureiknivélar eða -kort sem taka
tillit til fleiri áhættuþátta hjarta- og æðasjúkdóma, en
það gæti hjálpað við ákvarðanatöku þegar blóðþrýst-
ingsmælingar liggja rétt við meðferðarskilmerki. Þar
til tæki til ferliþrýstingsmælinga verða algengari mætti
styðjast við heimamælingar sjúklinganna sjálfra (18)
eða nota þær aðferðir sem við höfum kynnt í þessari
grein. Þannig leggjum við til þijú einföld ráð sem
gætu bætt talsvert nákvæmni greiningar háþrýstings:
a) Mæla blóðþrýsting átta sinnum á þriggja mán-
aða tímabili.
b) Greina einstaklinga eftir meðalblóðþrýstingi
síðustu þriggja heimsókna.
c) Leggja mat á breytileika blóðþrýstings hvers
og eins með því að reikna fráviksstuðul (FSBt>).
Þakkir
Við kunnum Prof. TW Meade og Medical Research
Council þakkir fyrir að fá að skoða og vinna með
gögnin úr MRC Mild Hypertension rannsókninni.
Skoðanir þær sem hér birtast eru eingöngu höfund-
anna.
Heimildir
1. WHO-ISH Guidelines Subcommittee. 1999 World Health
Organization-International Society of Hypertension Guide-
lines for the Management of Hypertension. J Hypertens 1999;
17:151-83.
2. Guðmundsson A. Greining og meðferð háþrýstings hjá öldr-
uðum. Læknablaðið 2001; 87:1007-9.
3. Smith TD, Clayton D. Individual variation between general
practitioners in labellingof hypertension. BMJ 1990; 300:74-5.
4. Fotherby MD, Harper GD, Potter JF. General practitioners'
management of hypertension in elderly patients. BMJ 1992;
305:750-2.
5. Sigurðsson EL, Jónsson JS, Þorgeirsson G. Medical treatment
and secondary prevention of coronary heart disease in general
practice in Iceland. Scand J Prim Health Care 2002; 20:10-5.
6. Medical Research Council Working Party. MRC trial of treat-
ment of mild hypertension: principal results. BMJ 1985; 291:
97-104.
7. Lauer MS, Anderson KM, Levy D. Influence of contemporary
versus 30-year blood pressure levels on left ventricular mass
and geometry: the Framingham Heart Study. J Am Coll
Cardiol 1991; 18:1287-94.
8. Grimshaw JM, Russell IT. Effect of clinical guidelines on
medical practice: a systematic review of rigorous evaluations.
Lancet 1993; 342:1317-22.
9. Tu K, Mamdani MM, Tu JV. Hypertension guidelines in elder-
ly patients: is anybody listening? Am J Med 2002; 113:52-8.
10. Worrall G, Chaulk P, Freake D. The effects of clinical practice
guidelines on patient outcomes in primary care: a systematic
review. CMAJ 1997; 156:1705-12.
11. Millar JA, Lever AF. Adjustment of the apparent benefits of
treatment on stroke risk in the MRC mild hypertension trial
using data from the placebo- treated group. J Hum Hypertens
1995; 9: 409-12.
12. Korner PI, Bauer GE, Doyle AE. Untreated mild hyperten-
sion. A report by the management committee of the Austra-
lian therapeutic trial in mild hypertension. Lancet 1982; 1:185-
91.
13. Watson RDS, Lumb R, Young MA, Stallard TJ, Davies P.
Littler WA. Variation in cuff blood pressure in untreated
outpatients with mild hypertension - implications for initiating
antihypertensive treatment. J Hypertens 1987; 5: 207-11.
14. Mansoor GA, McCabe EJ, White WB. Long-term reproducti-
bility of ambulatory blood pressure. J Hypertens 1994; 12:703-
8.
15. Stewart MJ, Padfield PL. Blood pressure measurement: an
epitaph for the mercury sphygmomanometer? Clin Sci 1992;
83:1-12.
16. Pickering TG, James GD, Boddie C, Harshfield GA, Blank S,
Laragh JH. How common is white coat hypertension. JAMA
1988; 259:225-8.
17. Chatellier G, Battaglia C, Pagny JY, Plouin PF, Ménard J. De-
cision to treat mild hypertension after assessment by ambula-
tory monitoring and World Health Organisation recommen-
dations. BMJ 1992; 305:1062-6.
18. Rickerby J. The role of home blood pressure measurement in
managing hypertension: an evidence-based review. J Hum
Hypertens 2002; 16:469-72.
Læknablaðið 2003/89 109