Læknablaðið - 15.02.2006, Blaðsíða 32

KLINISKAR LEIÐBEININGAR / ENDURLIFGUN
endurlífgun áður en rafstuðgjöf er framkvæmd.
Hugmyndin er að með aukningu blóðflæðis til
hjarta fyrir tilstuðlan stuttrar grunnendurlífgunar
megi auka líkur á árangursríku rafstuði. Ekki eru
fyrirliggjandi fullnægjandi vísindarannsóknir til
að mæla með grunnendurlífgun fyrir rafstuð hjá
öllum sem fara í hjartastopp. Hins vegar eru rann-
sóknir sem benda til betri lifunar einstaklinga sem
hafa verið í hjartastoppi í meira en 4-5 mínútur án
grunnendurlífgunar ef slík endurlífgun er fram-
kvæmd áður en rafstuð er gefið (7, 8). Hefur þetta
verið kallað fjögurra mínútna reglan og er mælt
með því að ef hjartastopp hefur staðið í meira
en 4-5 mínútur án grunnendurlífgunar skuli veita
hana í tvær mínútur (fimm umferðir af 30:2) áður
en rafstuð sé gefið.
Önnur breyting varðandi rafstuðgjöf er sú að
við sleglatif (ventricular fibrillation) á nú að gefa
eitt rafstuð og halda síðan strax áfram grunnend-
urlífgun í stað þess að gefa þrjú rafstuð í röð án
þess að fjarlægja spaða af brjósti sjúklings eins og
gert var áður. Meginástæða þessarar breytingar
er sú að fyrri ráðlegging um allt að þrjú rafstuð í
röð byggðist á notkun einfasa rafstuðtækja. Líkur
á árangursríku rafstuði á sleglatif með tvífasa
rafstuðtæki sem nú eru víða í notkun, er talsvert
hærri en með einfasa rafstuðtæki eða um 90% (9).
Ef vending tekst ekki er líklegt að sleglatif sé það
fíngert að frekari grunnendurlífgun sé nauðsynleg
til að auka líkur á að annað rafstuð verði árangurs-
ríkt. Óráðlegt er að gefa rafstuð beint á fíngert
sleglatif heldur skal beita grunnendurlífgun í um
tvær mínútur áður en ákvörðun er tekin um gjöf
rafstuðs. Eftir vendingu úr slegatifi yfir í sínus eða
hliðstæðan takt, er jafnan takmarkað blóðflæði um
líkamann fyrstu mínúturnar. Því er álitið nauðsyn-
legt að mati þeirra sem að nýju leiðbeiningunum
standa að eftir árangursríkt rafstuð sé grunnendur-
lífgun haldið áfram í um það bil tvær mínútur áður
en árangur stuðsins er metinn. Breyta má útaf
þessu ef aðstæður eru til ítarlegrar vöktunar á takti
og blóðþrýstingi, til dæmis á sjúkrahúsi. Ef um
er að ræða tvífasa rafstuðtæki skal, eins og í fyrri
leiðbeiningum, byrja með 150-200 Joule orku við
sleglatifi og óstöðugum sleglahraðtakti og auka
orkuna í síðari rafstuðgjöfum ef það er mögulegt.
Ef tæki gefur einfasa rafstuð skal alltaf byrja með
360 Joule orku við hliðstæðar takttruflanir. Ef
sjúklingur hefur slegahraðtakt með stöðugum lífs-
mörkum má reyna lægri orku fyrst.
Sjálfvirk hjartarafstuðtæki hafa aukið mögu-
leika á að gefa rafstuð snemma eftir hjartastopp af
völdum sleglahraðtakts eða sleglatifs. Fjölmargar
rannsóknir hafa sýnt góðan árangur eftir endur-
lífgun þar sem sem slík tæki hafa verið handbær.
Þessi tæki eru nú seld án takmarkana í mörgum
löndum, þar á meðal á íslandi. Mælt er með að þeir
sem gætu þurft að nota slík tæki verði sér úti um
lágmarksþjálfun í notkun tækjanna og í grunnend-
urlífgun. Þá er mælt með að leitað verði leiða til að
tengja notkun rafstuðtækis beint við neyðarlínu ef
hægt er. Búast má við talsvert aukinni útbreiðslu
slíkra tækja á næstu árum. Engar rannsóknir hafa
verið gerðar á notkun sjálfvirkra stuðtækja í heima-
húsum. Endurlífgunarráð Landlæknisembættisins
hefur fjallað um notkun þeirra hérlendis (10).
Lyfjameðferð
Það vekur athygli að í nýju leiðbeiningunum er vægi
lyfjagjafar við endurlífgun talsvert minna en oft áður.
Þetta stafar fyrst og fremst af því að engar lyfleysu-
stýrðar rannsóknir hafa sýnt að lyfjagjöf í endurlífgun
leiði til ávinnings hvað varðar lifun eftir hjartastopp,
sem er skilgreind á þann hátt að líkur aukist til þess
að sjúklingur nái að útskrifast af sjúkrahúsi.
Hugleitt var að hætta alveg að ráðleggja notkun
adrenalíns eða vasópressíns af framangreindum
ástæðum en horfið frá því með hliðsjón af vís-
bendingum um gagnsemi þessara lyfja samkvæmt
rannsóknum á tilraunadýrum ásamt bættri skamm-
tímalifun eftir endurlífgun. Notkun háskammta
adrenalíns hefur verið hætt. Skömmtun og tíðni
gjafa adrenalíns er því svipuð og áður, 1 mg í æð á
3-5 mínútna fresti. Þetta á bæði við hjartastopp af
völdum sleglatakttruflana og rafleysu eða rafvirkni
án dæluvirkni. Gefa má vasópressín 40 einingar í
æð í stað fyrsta eða annars skammts af adrenalíni.
Það er skoðun okkar að vasópressín gæti verið
hentugt lyf ef grunur er um bráða kransæðastíflu
eða blóðþurrð í hjartavöðva þar sem það eykur
ekki súrefnisþörf hjartavöðvans til jafns við adr-
enalín. Það eru þó ekki til neinar rannsókir sem
styðja þessa skoðun.
Það má kannski segja að svipað gildi um lyf
gegn hjartsláttartruflunum. Engar rannsóknir sýna
að notkun þeirra í hjartastoppi auki lifun sjúklinga.
Ein rannsókn sýndi þó fram á að amíódarón jók
lifun sjúklinga til skamms tíma (11). í þeirri rann-
sókn var 300 mg skammtur af amíódaróni gefin í
gusu þegar langt var liðið á endurlífgun og leiddi til
að fleiri komust lifandi á sjúkrahús en langtímalifun
var sem fyrr segir ekki aukin. Mælt er með 300 mg
gusu af amíódaróni við sleglatakttruflunum eins
og í fyrrnefndri rannsókn og að því sé fylgt eftir
með gjöf dreypis, 1 mg á mínútu í 6 klukkustundir
og síðan 0,5 mg á mínútu í 18 klukkustundir. Þörf
á frekari gjöf amíódaróns er metin eftir það. Þáttur
lídókaíns hefur farið minnkandi en nota má lyfið ef
amíódarón er ekki fyrir hendi. Rétt er að árétta að
verkun lídókaíns er hvað mest í hjartavöðva sem
þjáist af blóðþurrð.
116 Læknablaðið 2006/92