Læknablaðið - 15.10.2007, Blaðsíða 18

FRÆÐIGREINAR / NÝBURAR
Tímasetning valkeisaraskurða
Erlendar rannsóknir hafa sýnt að börn sem fæðast
með valkeisaraskurði áður en fæðing hefst eru í
meiri hættu að fá öndunarörðugleika strax eftir
fæðinguna en börn sem fæðast um leggöng (3-6).
Jafnframt hefur verið sýnt fram á að ef fæðing
er hafin þegar keisaraskurður er gerður eru líkur
á öndunarörðugleikum hjá börnunum minni en
þegar keisaraskurður er gerður áður en sótt hefst
(9). Fyrir sömu meðgöngulengd eru þó líkur á önd-
unarörðugleikum minni hjá börnum sem fædd eru
um leggöng en hjá þeim sem tekin eru með keis-
araskurði eftir að fæðing ef hafin (9).
Einna athyglisverðast í niðurstöðum þess-
arar rannsóknar er sá munur sem er á tíðni önd-
unarörðugleika hjá börnum sem fæðast eftir 37-38
vikna meðgöngu annars vegar og 39-40 vikna með-
göngu hins vegar, en hlutfallsleg áhætta á öndunar-
örðugleikum er rúmlega þreföld. Þessar niðurstöð-
ur eru í samræmi við rannsókn Morrisons og félaga
þar sem hlutfallsleg áhætta öndunarörðugleika var
rúmlega tvöföld eftir 38 vikna meðgöngu miðað
við 39 vikna meðgöngu (9). Fleiri rannsóknir hafa
sýnt fram á mikilvægi þess að fresta valkeisara-
skurðum þar til 39 vikna meðgöngu er náð (4-6,
8).
Um mitl ár 2001 voru niðurstöður fyrri hluta
þessa rannsóknartímabils (1996-2000) kynntar,
þar sem sýnt var fram á mikilvægi þess að bíða
með að gera valkeisaraskurði þar til 39 vikna
meðgöngulengd væri náð (rannsóknarverkefni
læknanema á 4. námsári við Háskóla íslands). I
kjölfarið voru gefnar út vinnureglur á kvennadeild
Landspítala þar sem lögð var áhersla á að val-
keisaraskurðir skyldu ekki gerðir fyrir 39 vikna
meðgöngu nema í undantekningartilfellum. Oft
er töluverður þrýstingur frá verðandi mæðrum
að flýta valkeisaraskurði vegna þreytu eða leiða á
meðgöngunni, en lögð var rík áhersla á að valkeis-
araskurð mætti ekki gera fyrr nema brýn ábending
væri fyrir hendi, svo sem fyrirsæt fylgja. Virðast
þessar verklagsreglur hafa haft tilætluð áhrif því
eins og sjá má á mynd 2 hefur tíðni ótímabærra
valkeisaraskurða á kvennadeild Landspítala fækk-
að frá því þær voru settar.
Meintilurð (pathophysiology)
Talið er að það sé einkum þrennt sem veldur því
að valkeisaraskurður eykur áhættu á öndunar-
örðugleikum hjá börnunum.
Á fósturskeiði eru lungun vökvafyllt. Nokkrum
dögum fyrir fæðinguna tekur vökvinn í lungum
fóstursins að minnka og eykst vökvaflutningur
úr lungum til mikilla muna eftir að fæðingin hefst
(17). Á það sér einkum stað fyrir tilstilli katekó-
lamína sem losuð eru frá nýrnahettum fóstursins
í fæðingunni. Hlutverk þeirra er að hjálpa fóstrinu
að komast óskaddað í gegnum fæðinguna og auð-
velda aðlögun barnsins að lífi utan móðurkviðar
(10, 18). Þegar börn eru látin fæðast með keisara-
skurði áður en fæðing hefst er því hætta á auknu
vökvamagni í lungum þeirra sem valdið getur
tímabundnum öndunarörðugleikum, svokölluðum
votum lungum (10).
I öðru lagi geta öndunarörðugleikar hjá börn-
um eftir valkeisaraskurð verið vegna skorts á
spennuleysi lungna (pulmonary surfactant). Fær
barnið þá glærhimnusjúkdóm sem veldur yfirleitt
alvarlegri öndunarörðugleikum en vot lungu.
Gerist þetta ef börnin eru látin fæðast áður en
fullum lungnaþroska er náð, sem getur orðið jafn-
vel þó þau séu fullmeðgengin samkvæmt alþjóða
skilgreiningum, það er eftir >37 vikna meðgöngu
(5,6,11,12).
I þriðja lagi eru börn sem fæðast með val-
keisaraskurði í aukinni hættu að fá viðvarandi
lungnaháþrýsting (persistent pulmonary hyper-
tension of the newborn) sem er yfirleitt alvarlegt
sjúkdómsástand (13, 14, 19, 20). Sýnt hefur verið
fram á að börn sem fæðast með valkeisaraskurði
eru með minna af æðaútvíkkandi prostagland-
ínum í naflastrengsblóði og að viðnám í lungna-
blóðrás þeirra minnkar seinna eftir fæðingu en
hjá börnum sem fæðast á venjulegan hátt (21,
22). Klínískt mikilvægi þessa kom berlega í ljós er
Keszler og félagar sýndu fram á að hlutfallslega
mörg börn sem þurftu á meðferð að halda með
hjarta- og lungnavél (extracorporeal membrane
oxygenation, ECMO) voru fædd með valkeisara-
skurði (14).
Skilgreiningin á eðlilegri meðgöngulengd
Við ákvörðun á tímasetningu valkeisaraskurðar
er hin viðurkennda skilgreining á fullri með-
göngulengd mikilvæg, þar sem tilhneiging er til að
gera ráð fyrir því að börn sem eru fullmeðgengin
hafi náð þeim þroska sem þarf til að Iifa utan móð-
urkviðar. Skilgreining á eðlilegri meðgöngulengd
var til umfjöllunar um miðja síðustu öld. Eftir
miklar umræður var sæst á að full meðganga skyldi
miðast við 37+0 vikna meðgöngu þar sem fæðingar-
þyngd flestra barna er þá meiri en 2500 g. Alþjóða
heilbrigðismálastofnunin gaf því út þá opinberu
skilgreiningu árið 1950 að eðlileg meðgöngulengd
teldist 37-41 vikur (259-293 dagar) (23). Síðan þá
hefur þessi skilgreining haldist óbreytt, að minnsta
kosti opinberlega (24), þó svo að margir vilji draga
réttmæti hennar í efa þar sem ljóst er að sum börn
hafa ekki náð nægilegum lungnaþroska þó svo
þessari meðgöngulengd sé náð (25). Styðja nið-
urstöður okkar rannsóknar og annarra hliðstæðra
rannsókna þetta viðhorf.
678 Læknablaðið 2007/93