Læknablaðið - 15.04.2008, Blaðsíða 9

RITSTJÓRNARGREINAR
Ólafur
Guðlaugsson
olafgudl@landspitali. is
Höfundur er
smitsjúkdómalæknir
og almennur lyflæknir,
starfandi á Landspítala.
Development of
antibiotic resistance and
ways to fight back
Olafur Gudlaugsson, MD,
MPH.
Consultant Department of
Internal Medicine, division
of Infectious Diseases
Director Department of
Infection Control
Landspitali University
Hospital
Enginn veit hvað átt
hefur fyrr en misst hefur
Sýklalyf eru líklega ein merkasta uppgötvun lækna-
vísindanna. Sýkingar sem áður drápu fjölmarga urðu
undan að láta fyrir kraftaverkalyfjum. Sjúkdómar
sem fólu í sér dauðadóm urðu meðhöndlanlegir.
Með sýklalyfjum og bóluefnum virtist sigur gegn
bakteríum og sjúkdómum tengdum þeim í höfn.
Sýklalyf eru samsafn efna, flest framleidd af
sveppum eða bakteríum. Hlutverk þeirra eru mis-
jöfn, frá því að hafa áhrif á keppinauta, til samskipta
eða jafnvel í metabolisma (1). Mörg efnin hafa fund-
ist í lífverum sem eru hluti af jarðvegs- og umhverf-
isflóru. Þær lífverur sem framleiða efnin vilja ekki
skaða sjálfar sig og hafa því leiðir til að gera þau
óvirk. Ahrif sýklalyfja eru upphafin af ensímum
sem er skráð fyrir með genum. Genin geta borist á
milli baktería og ónæmi þannig flust í aðrar bakt-
eríur með nokkrum sérhæfðum aðferðum (2).
En skiptir þessi hæfileiki að geta myndað og flutt
ónæmi á milli bakteríanna máli í læknisfræði? Áður
en notkun sýklalyfja hófst upp úr 1942 hafði þegar
verið lýst pensillínónæmi hjá S. aureus. Frá árinu
1946 fór að bera á pensillínónæmi í S. Aureus. f byrj-
un var hér eingöngu um spítalasýkingar að ræða,
en á 5. og 6. áratugnum fór ónæmið að breiðast út.
Þá var svo komið að sýklalyf unnu ekki á algengum
sýkingum vegna ónæmis. Með nýrri tækni tókst að
mynda beta-lactamasa-þolið lyf, methicillín. Byrjað
var að nota það 1968, en sama ár greindist ónæmi
gegn lyfinu. Eins og áður voru nýju ónæmu stofn-
arnir (MÓSA) í byrjun bundnir við sjúkrahús og
heilbrigðisstofnanir, en á síðustu árum hafa þeir
herjað víðar. Með mikilli útbreiðslu eru þeir orðnir
algengasta orsök húðsýkinga.
Innan Evrópu er mikill munur á notkun sýklalyfja
og eins í einstökum flokkum þeirra. íslendingar nota
meira af sýklalyfjum en hin Norðurlöndin sem eru í
hópi landa sem nota minnst af þessum lyfjum. Eins er
tíðni ónæmis mjög mismunandi eftir löndum (3), og
er áberandi meiri þar sem notkun sýklalyfja er mikil.
Fjölmargar rannsóknir hafa sýnt tengsl milli
notkunar sýklalyfja og ónæmis gegn þeim. Bæði í
landbúnaði, þar sem notkun glýkópeptíð sýklalyfja
olli faraldri af glýkópeptíðónæmum enterókokkum
(4), sjúkrahúsum sem tengist ónæmum stofnum
innan þeirra stofnana (5) og úti í samfélaginu (6).
íslenskar rannsóknir hafa sýnt svipaðar niðurstöður,
til dæmis hjá ónæmum pneumókokkum (7).
í Læknablaðinu birtist nú rannsókn Kristínar
Jónsdóttur og Karls G. Kristinssonar sem vert er að
gefa gaum og sýnir vaxandi ónæmi hjá algengum
Gram neikvæðum stöfum, svo sem E. coli gegn
flúórókínólónum. Kemur þar fram að ónæmi var því
sem næst óþekkt áður hjá E. coli, en finnst nú hjá
9% þeirra stofna sem voru prófaðir. Samhliða þessu
hefur notkun á flúórókínólónum aukist um 38%.
I rannsókninni er reynt að meta bein áhrif sýkla-
lyfjanna til þróunar ónæmis í þeim bakteríum sem
við notum flúórókínólónín á, en vitað er að þessi
lyfjaflokkur getur haft áhrif á þróun ónæmis í öðrum
bakteríum, svo sem MÓSA-um (8), og jafnvel aukið
áhættu á að fá C difficile niðurgang með nýjum og
grimmari stofni (9).
Rannsóknir á ónæmi og þróun þess á íslandi sýna
að við megum búast við sömu vandamálum með
ónæmi í bakteríum og aðrar þjóðir hafa upplifað.
Hingað til höfum við verið nokkrum áratugum á
eftir og getað notað lyf sem aðrir eru jafnvel hættir
að nota vegna ónæmis. En nú er þróun ónæmis
hafin fyrir alvöru á íslandi. Flúórókínólón-ónæmi og
ESBL (ensím sem veldur ónæmi gegn fjölmörgum
beta-lactam-lyfjum) er farið að sjást í ýmsum Gram
neikvæðum stöfum sem valda algengum sýking-
um. Ónæmi í pneumókokkum (fjölónæmir stofnar)
og stafýlókokkum (MÓSA) er farið að sjást hér í æ
ríkari mæli. Þetta er alvarlegt því meðhöndlun á
fjölónæmum bakteríum er oft erfið, þörf á lyfjum
sem eingöngu er hægt að gefa í æð, lyfjum sem hafa
fleiri aukaverkanir og geta verið mun dýrari. Því
þurfum við sem meðhöndlum sýkingar að reyna að
beita þeim lyfjum sem hafa þrengst virknisvið og
minnst áhrif á hina eðlilegu flóru til að hafa eins lítil
áhrif á þróun sýklalyfjaónæmis og hægt er.
Heimildir
1. Walsh C. Antibiotics, actions, origins, resistance. ASM Press;
Washington 2003.
2. Levy SB. The antibiotic paradox. Perseus publishing; Cambridge
2002.
3. EARSS Annual report 2005: The European Antimicrobial
Resistance Surveillance System.
4. McDonald LC, Kuehnert MJ, Tenover FC, Jarvis WR.
Vancomycin-resistant enterococci outside the health-care
setting: prevalence, sources, and public health implications.
Emerg Infect Dis 1997; 3: 311-7.
5. Farra A, Skoog G, Wallén L, et al. Antibiotic use and Escherichia
coli resistance trends for quinolones and cotrimoxazole in
Sweden. Scand J Infect Dis 2002; 34: 449-55
6. Goossens H, Ferech M, Vander Stichele R, Elseviers M, ESAC
Project Group. Outpatient antibiotic use in Europe and
association with resistance: a cross-national database study.
Lancet 2005; 365:579-87.
7. Arason VA, Sigurðsson JA, Erlendsdóttir H, Guðmundsson
S, Kristinsson KG. The role of antimicrobial use in the
epidemiology of resistant pneumococci: A 10-year follow up.
Microb Drug Resist 2006; 12:169-76.
8. LeBlanc L, Pépin J, Toulouse K, et al. Fluoroquinolones and risk
for methicillin-resistant Staphylococcus aureus, Canada. Emerg
Infect Dis 2006; 12:1398-405.
9. McDonald LC, Killgore GE, Thompson A, et al. An epidemic,
toxin gene-variant strain of Clostridium difficile. N Engl J Med
2005; 353: 2433-41.
LÆKNAblaðið 2008/94 277