Læknablaðið - 15.10.2011, Blaðsíða 9

RITSTJÓRNARGREIN
Ósæðarlokuskipti - á leið inn í nýja tíma?
Þórdís Jóna
Hrafnkelsdóttir
Höfundur er lyflæknir á
mennta- og bráðadeild
Landspítala, klínískur
dósent og situr í ritstjórn
Læknablaðsins.
thordisjh@simnet.is
í þessu tölublaði Lækmblaðsins birtist
tímabær samantekt á ósæðarlokuskiptum
vegna ósæðarlokuþrengsla á Landspítala
á árunum 2002-2006. Þar er fjallað um
snemmkomna fylgikvilla og skurðdauða
og tekin saman þau einkenni sjúklinga
sem leiddu til aðgerðar. Sjúklingahópurinn
er nokkuð aldraður, meðalaldur nær 72
árum,1 enda er algengasta ástæða ósæðar-
lokuþrengsla kölkun í blöðkunni sem er
afleiðing bólgu- og hrörnunarferils sem
minnir um margt á æðakölkun, og eru
áhættuþættir flestir hinir sömu. Niður-
stöður rannsóknarinnar benda til þess
að skurðdauði sé sambærilegur hér á
landi og erlendis og eru það mikilvægar
upplýsingar. Þegar rýnt er í samsetningu
hópsins sem lést í tengslum við aðgerðina
þá voru það sjúklingar með mjög mikil ein-
kenni og afar svæsin ósæðarlokuþrengsli,
auk annarra íþyngjandi sjúkdóma.
Erlendar rannsóknir benda til þess að
milli 2,8-4,6% einstaklinga eldri en 75 ára
séu með meðalmikil til svæsin ósæðar-
lokuþrengsli.2 Einu upplýsingarnar um
algengi ósæðalokuþrengsla hér á landi eru
úr krufningum frá áttunda áratugnum og
var það áætlað um 3,2% hjá körlum og
4,5% meðal kvenna.3
Ósæðarlokuþrengsli eru því nokkuð
algeng, en eina leiðin til að greina einkenna-
lausa einstaklinga er með hjartahlustun
og hjartaómskoðun í framhaldi af því. Er
því ástæða til að hvetja alla lækna til að
hlusta hjörtu eldri skjólstæðinga sinna og
gera viðeigandi ráðstafanir, jafnvel þótt um
aldraða einstaklinga sé að ræða, nema að
ljóst sé að lífslíkur þeirra takmarkist af
öðrum þáttum.
Enda þótt slá megi tímabundið á
einkenni og áhættuþætti ósæðarloku-
þrengsla með lyfjameðferð, hefur slík
meðferð ekki reynst hafa áhrif á sjúk-
dómsganginn. Eina mögulega bótin er
ísetning nýrrar loku, en vandasamt er
að velja réttan tíma fyrir aðgerð hjá
þessum sjúklingum Enginn er bættari
með óþarfa aðgerð, en á hinn bóginn
eru lífslíkur verulega skertar um leið og
einkenni koma fram. Því miður koma
margir sjúklingar ekki til athugunar fyrr
en þá og benda erlendar rannsóknir til
að allt að 30% sjúklinga sé neitað um
aðgerð sökum aldurs, annarra íþyngjandi
sjúkdóma eða lélegs ástands vinstri slegils.
Þessar frábendingar eru þó afstæðar en
ekki algildar og venjan er að læknar fleiri
sérgreina komi að ákvörðunum um með-
ferð flókinna sjúkdómstilfella.
Þar til fyrir nokkrum árum var ekki
gerlegt að skipta um ósæðarloku á annan
hátt en með opinni hjartaaðgerð, en þar
sem þörfin fyrir aðra og minna ífarandi
meðferð er mikil, hafa þróast aðferðir til
að koma fyrir nýrri loku. Kallast meðferðin
Transcatheter aortic valve implantation (TAVI)
á ensku, en eins og nafnið ber með
sér er þessari lífrænu loku komið fyrir
með hjálp þræðingaleggs, oftast í gegn-
um náraslagæð, en sjaldnar í gegnum
viðbeinsslagæð eða frá hjartabroddi, en
þá þarf jafnframt brjóstholsskurð. Byrjað
er á að spenna sundur kölkuðu lokuna
og er nýja lokan síðan færð í samfallinni
stöðu í lokustað og spennt þar út í
gömlu lokuna. I slembirannsókn á 358
sjúklingum sem ekki voru taldir hæfir í
skurðaðgerð vegna mikillar áhættu var
eins árs dánartíðni 30,7% í TAVI-hópnum
en 50,7% (p<0,001) í samanburðarhópnum
sem hlaut lyfjameðferð.4 Avinningur með-
ferðarinnar hjá þessum sjúklingahópi er af
mörgum talinn ótvíræður þrátt fyrir að
snemmkomnir fylgikvillar séu enn algengir,
en þróun nýrra loka og tækni heldur
áfram. Nýlega voru birtar niðurstöður úr
slembaðri rannsókn sem miðaði að því
að kanna hvort árangur með TAVI væri
lakari en með hefðbundinni lokuaðgerð hjá
skurðtækum en há-áhættu sjúklingum og
reyndist árangurinn sambærilegur, með
eins árs dánartíðni 24,2% og 26,8% í
hópunum tveimur.5 I ljósi þessara niður-
staðna kunna ábendingar fyrir þessari
meðferð að breytast og ná til stærra hóps
sjúklinga þegar fram í sækir.
Vafalítið verða ósæðarlokuskipti með
hefðbundinni skurðaðgerð áfram kjör-
meðferð flestra sjúklinga sem þurfa á
lokuskiptum að halda, enda margsýnt
fram á gagnsemi þeirrar meðferðar. Hér
á landi er þó að finna hjartasjúklinga sem
ekki eiga kost á lokuskiptaaðgerð en gætu
notið góðs af TAVI ef sú meðferð væri
í boði líkt og í flestum nágrannalöndum
okkar. Eins og gefur að skilja fylgir því
fjárfesting í kunnáttu og útbúnaði að taka
upp TAVI og ljóst að kostnaðurinn verður
ekki borinn af núverandi fjárframlögum
einnar stofnunar. Það er því brýnt að
stjórnendur heilbrigðismála taki afstöðu
til þess hvernig best verði staðið að því
að nýta þessa nýju tækni sjúklingum okkar
til hagsbóta.
Heimildir
1. Ingvarsdóttir IL, Viktorsson SA, Hreinsson K, et
al. Lokuskipti vegna ósæðarlokuþrengsla á íslandi
2002-2006: Ábendingar og snemmkomnir fylgikvillar.
Læknablaðið 2011; 97: 523-7.
2. Nkomo VT, Gardin JM, Skelton TN, Gottdiener JS,
Scott CG, Enriquez-Sarano M. Burden of valvular heart
diseases: a population-based study. Lancet 2006; 368:
1005-11.
3. Hallgrímsson J. Chronic non rheumatic valvular heart
disease. An autopsy study. Acta Pathol Microbiol Scand A
1976; 84:247-52.
4. Leon MB, Smith CR, Mack M, et al. Transcatheter aortic-
valve implantation for aortic stenosis in patients who
cannot undergo surgery. N Engl J Med 2010; 363:1597-607.
5. Smith CR, Leon MB, Mack MJ, et al. Transcatheter versus
surgical aortic-valve replacement in high-risk patients. N
Engl J Med 2011; 364: 2187-98.
Aortic valve replacement therapy
- a new approach to come?
Thordis Hrafnkelsdottir MD, PhD, FESC
Division of Research, Education and Innovation
Landspitali
LÆKNAblaðið 2011/97 521