Læknablaðið - 15.10.2011, Blaðsíða 14

RANNSÓKN
Tafla IV. Tíðni fylgikvilla hjá 753 sjúklingum sem gengust undir lokuskipti
vegna ósæðarlokuþrengsla á Islandi á timabilinu 2002-2006. Sleppt er þremur
sjúklingum sem ekki komu lifandi úr aðgerð. Sami sjúklingur getur haft fleiri en
einn fylgikvilla. Gefinn erupp fjöldi sjúlinga og % i sviga.
Alvarlegir fylgikvillar 52 (33,4)
Enduraðgerð vegna blæðingar 26 (17,0)
Blóðþurrð I hjarta 22 (14,4)
Fjöllíffærabilun 20 (13,0)
Blóðþurrð í heila 2(1,3)
Miðmætisbólga 0 (0,0)
Minniháttar fylgikvillar 129(84,3)
Nýtilkomið hjartatif/flökt 93 (77,5)
Nýmaskaði 52 (35,9)
Þvagfærasýking 30 (19,6)
Lungnabólga 22 (14,4)
Aftöppun fleiðruvökva 21 (13,7)
Yfirborðssýking í skurðsári 13(8,5)
Afturkræf blóðþurrð í heila 4 (2,6)
Skurðdauði (<30 daga) 10(6,4)
erlendar rannsóknir þar sem tíðnin er á bilinu 10 til 65%.,U2 Gáttatif
er algengara eftir ósæðarlokuskipti en kransæðahjáveituaðgerðir,
en tíðnin eftir síðarnefndu aðgerðirnar reyndist vera 38% í nýlegri
íslenskri rannsókn.13 Ekki er ljóst af hverju tíðni gáttatifs er
svo há hér á landi. Lengd eftirfylgdar í hjartarafsjá getur haft
áhrif, þar sem 94% nýtilkomins gáttatifs greinist innan sex daga
frá aðgerð.14 Á Landspítala eru sjúklingar í hjartarafsjá í allt að
viku frá aðgerð sem gæti aukið líkur á greiningu. Sennilega er
þó líklegri skýring að lyfjameðferð þessara sjúklinga í kringum
aðgerðina hafi verið frábrugðin. í þessari rannsókn lágu ekki
fyrir nákvæmar upplýsingar um hjartalyf sem sjúklingar tóku
að morgni aðgerðardags. Því er ekki hægt að leggja mat á hvort
notkun betablokkara eða amíódaróns fyrir aðgerð sé frábrugðin
því er tíðkast annars staðar, en sums staðar erlendis eru þessi
lyf gefin sérstaklega fyrir aðgerð til að lækka tíðni gáttatifs.12
Ólíkt gáttatifi var tíðni annarra minniháttar fylgikvilla, svo
sem grunnra skurðsýkinga, lungnabólgu og þvagfærasýkinga
sambærileg og í öðrum rannsóknum.15 Enginn tilfelli greindust
af djúpum sýkingum í miðmæti en hlutfall slíkra sýkinga
reyndist aðeins 2,5% í nýlegri rannsókn á 1650 hjartaaðgerðum
á Landspítala.16 Af alvarlegum fylgikvillum má helst nefna blóð-
þurrð í hjarta (14,4%), og fjöllíffærabilun (13,0%), en blóðþurrð
í heila var mun sjaldgæfari (1,3%). Svipuðum niðurstöðum
hefur verið lýst erlendis.15 Þá þurfti enduraðgerð vegna blæð-
ingar hjá 17,0% sjúklinga sem er hærra hlutfall en í erlend-
um rannsóknum. Þetta er einnig ívið hærra hlutfall en í ný-
legri rannsókn af Landspítala, en þar voru rannsakaðar allar
hjartaaðgerðir og var heildarhlutfall enduraðgerða 8%.17 Hærra
hlutfall í þessari rannsókn skýrist aðallega af því að tíðni endur-
aðgerða vegna blæðinga er hærri eftir ósæðarlokuaðgerðir en
kransæðahjáveituaðgerðir og enn hærri ef báðar aðgerðirnar
eru framkvæmdar samtímis.17 Frekari rannsóknir þarf til þess
að útskýra háa tíðni enduraðgerða hér á landi og er slík rannsókn
þegar hafin á Landspítala.
Skurðdauði reyndist 6,4% sem er sambærilegt við aðrar rann-
Tafla V. Samanburður á helstu rannsóknum á skurðdauða (<30 daga) eftir
ósæðartokuskiptaaðgerð. Tilgreindur er fyrsti höfundur, birtingarár og tegund
loku.
Rannsókn (ár) Tegund loku Skurðdauði (%)
Emery (2005)2’ St. Jude MedicaP gerviloka 6,0
Khan (2001 )22 Gervi- og lífrænar lokur 6,1
Butchart (2001)23 Medtronic HalÞ gerviloka 4,2
Bach (2005)24 Medtronic Freestyle® 7,1
Eichinger (2008)25 St. Jude Medical Biocor’” 5,3
Rannsókn höfunda (2011) Gervi- og lífrænar lokur 6,4
sóknir (tafla V), enda þótt lægri skurðdauða hafi verið lýst á
stærri sjúkrahúsum erlendis.6 Skurðdauði er helmingi tíðari en
eftir kransæðahjáveituaðgerðir hér á landi5 sem einnig er þekkt
í öðrum rannsóknum.18
Enda þótt snemmkomnir fylgikvillar séu tíðir dvelur rúmur
helmingur sjúklinga (53%) innan við sólarhring á gjörgæslu.
Heildarlegutími er hins vegar langur, eða 13 dagar, sem er lengra
en í flestum sambærilegum rannsóknum þar sem sjúklingar liggja
oftast inni í 6-12 daga.19 Hafa ber í huga að sums staðar erlendis
eru sjúklingar lagðir inn á sérhæfð sjúkrahótel eftir aðgerð og
sá tími ekki talinn með í legutíma.
í þessari rannsókn voru 81,4% af ígræddum lokum lífrænar. Er
það í samræmi við þróunina erlendis þar sem notkun lífrænna
loka fer vaxandi. Skýringin á því er hærra hlutfall eldra fólks auk
þess sem ending lífrænna loka fer sífellt batnandi. Hér á landi
er áberandi hversu mikið er notað af lífrænum grindarlausum
lokum, eða í tæplega tveimur þriðju tilfella. Til samanburðar
var hlutfall þessara loka í Svíþjóð undir 5% árið 2008.20 Ljóst
er að árangur lokuskiptaaðgerða með grindarlausum lokum er
góður hér á landi og skurðdauði aðeins 5% við þær aðgerðir.
Líkt og í öðrum rannsóknum er tangartími þó lengri og munar
25 mínútum, enda tæknilega flóknara að koma þeim fyrir en
lífrænum lokum með grind.
Fyrir lífrænar lokur með grind var skurðdauði fjórfalt hærri en
fyrir grindarlausar lokur, eða 20% samanborið við 5%. Skýringin
á þessum mun er ekki augljós en liggur þó sennilega í því
að sjúklingar sem fengu loku með grind voru almennt veikari.
Þannig voru marktækt fleiri þeirra á NYHA-stigum 111 og IV
og því með alvarlegri hjartasjúkdóm. Með því að nota loku
með grind hjá þessum sjúklingum var sennilega reynt að stytta
tangartíma og fækka með því fylgikvillum. EuroSCORE beggja
hópa var þó sambærilegt en hafa verður í huga að EuroSCORE
er ekki fullkomið spálíkan við mat á áhættu við þessar aðgerðir.
Erlendis er nú víða hætt að gera opnar lokuaðgerðir hjá
sjúklingum með hátt EuroSCORE þar sem miklar líkur eru
á skurðdauða (>20%).4 Hjá slíkum sjúklingum er lífrænni
ósæðarloku komið fyrir með hjartaþræðingartækni, oftast í
gegnum náraslagæð. Einnig er hægt að koma þessum lokum
fyrir í gegnum hjartabrodd og þá án þess að notast sé við
hjarta- og lungnavél. Slík aðgerð krefst þó bringubeins- eða
brjóstholsskurðar til að komast að hjartanu sem er ókostur í
mikið veikum sjúklingum.4
Langalgengasta einkenni sjúklinga var mæði (87%) en 7%
greindust án einkenna. Helmingur sjúklinga hafði hjartaöng og
þriðjungur einkenni hjartabilunar. Þetta eru svipuð einkenni og
526 LÆKNAblaðiö 2011/97