Læknablaðið - 15.10.2011, Blaðsíða 53

LYFJASPURNINGIN
B12-vítamín - hvernig á að
gefa það og hversu oft?
Elín I. Jacobsen
lyfjafræöingur,
verkefnastjóri
Miðstöðvar
lyfjaupplýsinga
Landspítala
elinjac@landspitali.is
Einar S.
Björnsson
meltingarlæknir og
formaður lyfjanefndar
Landspítala
einarsb@landspitali. is
Höfundar taka fúslega við athugasemdum
frá lesendum um pistiana og önnur lyfjatengd efni.
Heilsugæslulæknir sendi okkur erindi
vegna tilmæla sem honum bárust frá
Sjúkratryggingum íslands um að velja
ódýrasta lyfjaform B12-vítamíns handa
sjúklingum sínum.
Erindið hljóðar svona: Ég vtir nð velta
fyrir tnér af hverju svo nrnrgir á íslandi fá
B12-sprautur mánaðarlega eða með tveggja
mánaða tnillibili (fymst varla nokkur vera
á þriggja mánaða fresti eins og ég vandist
þegar ég var að vintta í Svíþjóð fyrir 17
árum! Hvað hefyr eiginlega breyst?) Er
"hard scientific proof" á bak við þetta eða er
þetta tilfymingaatriði? Eins er sjaldgæft hér
á landi að B12-vítamín sé gefið í töfluformi,
hvernig stendur á því og hver er munurinn
á viðhaldstneðferð með B12 per os og i.m.?
B12-vítamín gegnir mikilvægu hlut-
verki í myndun DNA og starfsemi tauga.
Skortur getur valdið margvíslegum
blóð-, tauga- og geðrænum kvillum og
skiptir máli að greina þá og meðhöndla
snemma í mörgum tilfellum. Skortur á
B12 getur orðið vegna sjúkdóma, svo
sem skerts frásogs vegna blóðkornafárs
(pernicious anemia), magavisnunar (atrophic
gastritis), glútenofnæmis og brottnáms
maga! Mikilvægt er að rannsaka or-
sakir B12-skorts, til að mynda með
magaspeglun og sýnatöku frá maga og
skeifugörn, og hefja ekki meðferð fyrr en
helstu orsakir hafa verið útilokaðar.
Frásog B12-vítamíns frá meltingarvegi
gerist með tvennum hætti. Annars
vegar er um virkan flutning að ræða
yfir frumuhimnur. Innri þáttur (intrinsic
factor) sem myndast í maga binst B12 í
skeifugörn. Efnasambandið sem myndast
frásogast með virkum flutningi í neðri
hluta smágirnis. Komið hefur í ljós
önnur frásogsleið sem er óháð innra
þætti og því að smágirni sé starfandi.
Þessi leið er óvirkur flutningur yfir
frumuhimnur og á sér stað á nokkrum
stöðum í meltingarvegi. Talið er að um
1% af frásogi B12 verði með þessum
hætti.'-2 Fjöldi rannsókna hefur leitt lfkur
að því að B12 um munn sé jafngilt
lyfjagjöf í vöðva. í kerfisbundnu yfirliti
Cochrane er ályktað að B12-vítamín í
töfluformi í háum lífeðlisfræðilegum
skömmtum, 1-2 mg á dag, gefi sama
árangur og lyfjagjöf í vöðva, jafnvel
hjá sjúklingum með blóðkomafár eða
sem hafa gengist undir skurðaðgerð á
maga og skeifugörn. Tvær slembaðar
viðmiðunarrannsóknir báru saman gjöf
á B12, 1-2 mg á dag um munn og
1 mg í vöðva einu sinni í mánuði
sem viðhaldsmeðferð hjá sjúklingum
með greindan B12-skort og kóbalamín
í sermi <160 pg/ml (118 pmól/L).
Hækkun á kóbalamíni í sermi var talin
jafngild í báðum rannsóknum sem og
bati, meðal annars á tilfinningaglöpum
(paresthesia), óregluhreyfingu (ataxia) og
minnisleysi. Höfundar mæla með því
að hefja meðferð með töflum og fylgja
vel eftir með mælingum og klínísku
mati. Þeir sem ekki fá bata ættu að
fá lyfjagjöf í vöðva. Annar möguleiki
væri að hefja meðferð með lyfjagjöf í
vöðva en viðhaldsmeðferð í töfluformi.2
Hvernig sem lyfið er gefið er eftirfylgni
meðferðar þó mikilvægust.4
Til að svara spurningu heilsugæslu-
læknisins er mjög mismunandi í
heimildum hvort mælt er með viðhalds-
meðferð í vöðva einu sinni í mánuði
eða á þriggja mánaða fresti!'2 Breskar
og kanadískar leiðbeiningar mæla með
1 mg þrisvar í viku í tvær vikur og
síðan 1 mg á þriggja mánaða fresti ef
engin taugaeinkenni eru til staðar. Séu
einkenni til staðar skal gefa 1 mg annan
hvern dag þar til einkenni ganga yfir
og síðan 1 mg á tveggja mánaða fresti.3
Rannsóknir staðfesta árangur lyfjagjafar á
þriggja mánaða fresti.5
Betolvex® töflur kosta 13.089 kr. á
ári. Athygli vekur að sama sérlyf kostar
í dag 4.900 kr. í Svíþjóð. Miðað við
þriggja mánaða viðhaldsskammt í vöðva
kostar hýdroxókóbalamín (Vibeden®)
12.560 kr. og cýanókóbalamín (Betolvex®)
2.062 kr., samkvæmt lyfjaverðskrá
fyrir september 2011. Þá er ótalinn sá
kostnaður sem felst í að gefa lyfið á
göngudeild eða heilsugæslustöð.
Samantekt: Læknar ættu að vita af
möguleikanum B12-vítamín um munn
sem viðhaldsmeðferð. Margar rannsóknir
eru til sem staðfesta árangur meðferðar
um munn. Við fundum engar rannsóknar
sem sýna að viðhaldsmeðferð í vöðva sé
nauðsynleg oftar en á þriggja mánaða
fresti.
Heimildir
1. Oh R, Brown DL. Vitamin B12 deficiency. Am Fam
Physician 2003; 67:979-86.
2. Vidal-Alaball J, Butler CC, Cannings-John R, et al. A. Oral
vitamin B12 versus intramuscular vitamin B12 for vitamin
B12 deficiency. Cochrane Database Syst Rev 2005; 3:
CD004655.
3. Anonymous. Oral or intramuscular vitamin B12. Drugs
Ther Bull 2009; 47:19-21.
4. Carmel R. How I treat cobalamin (vitamin B12) deficiency.
Blood 2008; 112:2214-21.
5. Bastrup-Madsen P, Helleberg-Rasmussen I, Norregaard
S, Halver B, Hansen T. Long term therapy of pemicious
anaemia with the depot cobalamin preparation betolvex.
Scand J Haematol.1983; 31:57-62.

LÆKNAblaðið 2011/97 565