Læknablaðið - 15.10.2011, Blaðsíða 12

RANNSÓKN
Tafla I. Lokutegundir sem græddar voru i 156 sjúklinga sem gengust undir
aðgerð vegna ósæðarlokuþrengsla á Landspítala 2002-2006. Gefinn er upp
fjöldi sjúklinga og % ísviga.
Gervilokur (n = 29)
CarboMedics® 20 (12,8)
St. Jude Medical® 6 (3,8)
St. Jude Medical Regent' 3(1,9)
Lífrænar lokur, grindarlausar (n = 102)
Medtronic Freestyle1" 100(64,1)
St. Jude Toronto'® 2(1,3)
Lifrænar lokur með grind (n = 25)
Carpentier-Edwards Perimount® 17(10,9)
Carpentier-Edwards Perimount Magna’ 8(5,1)
Samtals 156 (100)
(FMDOO eða FMDIO) og hins vegar úr gagnagrunni hjarta- og
lungnaskurðdeildar Landspítala.
Á þessum fimm árum gengust 185 manns undir ósæðar-
lokuskipti á Landspítala. Útilokaðir voru 17 sjúklingar sem áður
höfðu farið í hjartaaðgerð, tveir með hjartaþelsbólgu og þrír sem
gengust undir ósæðarlokuskipti vegna ósæðarlokuleka. Einnig var
sjö sjúklingum sleppt þar sem sjúkraskrár þeirra fundust ekki.
í rannsóknarþýði voru því 156 sjúklingar sem gengust undir
ósæðarlokuskipti vegna ósæðarlokuþrengsla.
Klínískar upplýsingar fengust úr sjúkraskrám og voru skráðar
samtals 113 breytur, þar á meðal aldur, kyn og áhættuþættir
hjarta- og æðasjúkdóma. Einkenni sjúklinga voru metin samkvæmt
flokkun NYHA (New York Heart Association) á hjartabilun. Einnig
var reiknað út EuroSCORE (bæði standard og lógistískt) fyrir
alla sjúklinga, en það er áhættulíkan sem metur dánarlíkur
við hjartaaðgerð. Þar að auki voru skráðar niðurstöður úr
hjartaómskoðunum sem gerðar voru fyrir aðgerð og um það bil
viku eftir aðgerð. Úr ómsvörum var skráð hámarksþrýstingsfall
yfir ósæðarlokuna, hvort lokuleki var til staðar og útfallsbrot
vinstri slegils (ejection fraction, EF), ásamt veggþykkt og stærð
hans í þan- og slagbili. Flatarmál lokuþrengsla var metið með
samfellulíkingu (continuiti/ equation) út frá hjartaómun. Skráð var
ábending fyrir aðgerð og lyf við innskrift, þar á meðal hjartalyf,
blóðfitulækkandi lyf og lyf sem hemja blóðflögur. Einnig var
kannað hvort sjúklingarnir voru á blóðþynningu með warfaríni eða
léttheparíni. Skráð var hvort kransæðasjúkdómur var til staðar og
þá hversu alvarlegur og útbreiddur hann var. Jafnframt var skráð
hvort um val- eða bráðaaðgerð væri að ræða, hvaða tegund loku
var komið fyrir og hvort önnur aðgerð hafi verið framkvæmd
samtímis lokuskiptunum. Einnig var skráður tími á hjarta- og
Tafla II. Niðurstöður hjartaómana fyrir aðgerð hjá sjúklingum sem gengust
undir lokuskipti vegna ósæðarlokuþrengsla á íslandi 2002-2006. Gefin eru upp
meðaltöl með staðalfráviki.
Útfallsbrot (%) 57,2 ± 7,7
Flatarmál lokuops (cm2) 0,63 ± 0,23
Vídd vinstri slegils í þanbili (cm) 5,3 ± 0,9
Þykkt sleglaskiptar (cm) 1,41 ±0,31
Þykkt á bakvegg vinstra slegils (cm) 1,25 ±0,24
Flámarksþrýstingsfall (mmHg) 74,1 ± 25,3
lungnavél, tangar- (aortic cross clatnp time) og aðgerðatími.
Fylgikvillar eftir aðgerð voru skráðir ítarlega og var áhersla lögð
á snemmkomna fylgikvilla sem voru skilgreindir sem fylgikvillar
sem komu innan fjögurra vikna frá aðgerð. Aðrir fylgikvillar
voru flokkaðir sem langtímafylgikvillar. Til alvarlegra fylgikvilla
töldust hjartadrep (skilgreint sem einangraðar ST-breytingar eða
nýtilkomið vinstra greinrof á hjartalínuriti ásamt hækkun á
hjartaensíminu CK-MB yfir 70 pg/L), heiladrep og miðmætisbólga
en einnig fjöllíffærabilun og enduraðgerð vegna blæðingar.
Minniháttar fylgikvillar voru hins vegar hjartsláttartruflanir,
þvagfærasýking, lungnabólga, aftöppun fleiðruvökva, afturkræf
blóðþurrð í heila og grunn skurðsárasýking. Nýrnaskaði (acute
renal injury) taldist einnig til minniháttar fylgikvilla og var
metinn samkvæmt RIFLE-skilmerkjum. Sjúklingar sem féllu í
áhættu- (R=risk), skaða- (I=injury) eða bilunarflokk (F=failure) voru
skilgreindir með bráðan nýrnaskaða. Skráð var magn blæðingar
á fyrstu 24 klukkustundunum eftir aðgerð. Legutími var skráður
í dögum, bæði á gjörgæslu og heildarlegutími. Athugað var
hversu margir sjúklingar létust innan 30 daga frá aðgerð sem
er hefðbundin skilgreining á skurðdauða (operative mortality).
Upplýsingar voru skráðar í forritið Excel en tölfræðiútreikn-
ingar voru unnir í forritinu R, útgáfu 2.11.0 (R foundation, Austria).
Við samanburð hópa var stuðst við t-próf fyrir samfelldar breytur
og Fisher Exact eða Kí-kvaðrat próf fyrir hlutfallsbreytur. Marktæki
miðaðist við p-gildi <0,05. Einþáttagreining á áhættuþáttum skurð-
dauða, alvarlegra og minniháttar fylgikvilla var gerð með t-prófi
fyrir samfelldar breytur og Kí-kvaðrat eða Fisher Exact fyrir
flokkabreytur. Þær breytur sem höfðu p-gildi undir 0,1 voru
notaðar í fjölþátta lógistískt líkan fyrir skurðdauða, auk alvarlegra
og minniháttar fylgikvilla. Grunnlíkanið var svo notað til að búa
til besta líkan með því að fella út breytur úr líkaninu þar til
besta líkanið var fundið. Þetta var gert handvirkt en einnig á
sjálfvirkan hátt með „stepwise backwards" aðferð.
Áður en rannsóknin hófst fengust öll tilskilin leyfi frá Vís-
indasiðanefnd, Persónuvernd og framkvæmdastjóra lækninga á
Landspítala.
Niðurstöður
Af 156 sjúklingum voru 101 karlar (64,7%) og 55 konur (35,3%).
Meðalaldur sjúklinga var 71,7 ± 9,2 ár og var sá yngsti 41 árs
og elsti sjúklingurinn 88 ára.
Að meðaltali var framkvæmd 31 aðgerð á ári (bil 18-39).
Lífrænni loku var komið fyrir í 127 sjúklingum (81,4%) og
fengu 102 þeirra grindarlausar lokur (65,4%) en 25 loku með
grind (16,0%). Meðalaldur þeirra sem fengu lífræna loku var
74,8 ± 5,8 ár (bil 48-88) og þeirra sem fengu gerviloku 58,5 ±
9,7 ár (bil 41-85) (p<0,001), en kynjaskipting reyndist svipuð.
Allar grindarlausu lokurnar voru af Medtronic Freestyle® gerð
nema tvær, en Carpentier-Edwards Perimount® var algengasta
lífræna lokan með grind (n=17). Gervilokum var komið fyrir í
29 sjúklingum (18,6%) og voru 20 (69,0%) þeirra af CarboMedics®
gerð. í töflu I er listi yfir lokur sem græddar voru í sjúklingana
156.
Af helstu áhættuþáttum hjartasjúkdóma höfðu flestir sjúkling-
anna sögu um reykingar (70,5%) og álíka margir höfðu háþrýsting
(69,2%). Nokkru færri höfðu blóðfituhækkun (43,6%) og sykursýki
524 LÆKNAblaðið 2011/97