Læknablaðið - 15.10.2013, Blaðsíða 15

RANNSÓKN
til dæmis vegna vegna sýklasóttar og fjöláverka sem eru algengar
orsakir bráðs andnauðarheilkennis. Á deildinni við Hringbraut
eru fleiri sjúklingar með hjartabilun og kann það að vinna gegn
greiningu heilkennisins þar sem greiningin er ekki sett ef til
staðar eru klínísk teikn um hjartabilun. Talsverður breytileiki er
á dánartíðni milli einstakra orsaka og má þar nefna sem dæmi að
dánartíðni sjúklinga með brátt andnauðarheilkenni eftir kviðar-
holsaðgerðir var 20%, eftir fjöláverka 25% en 38% í kjölfar sýkla-
sóttar (sjá töflu IV). Dánartíðni var mjög svipuð hvort sem orsökin
var innan lungna eða utan og er það í samræmi við niðurstöður
erlendra rannsókna.18
Meðferð
Meðferð á bráðu andnauðarheilkenni byggist aðallega á stuðn-
ingsmeðferð þar sem reynt er að koma sjúklingnum yfir hina
alvarlegu öndunarbilun. Þar skiptir öndunarvélameðferð mestu
máli en á þeirri meðferð hafa orðið töluverðar framfarir á seinni
árum. Algengt var áður að hafa sjúklinga á rúmmálsstýrðri
öndunarvélameðferð þar sem andrýmd var um 10-15ml/kg. Slíkt
getur haft í för með sér skaða á lungnablöðrum vegna ofþenslu
lungna (volutrauma). Niðurstöður erlendrar rannsóknar benda til
þess að lungnaverndandi öndunarvélameðferð skipti miklu máli í
meðferð sjúklinga með brátt andnauðarheilkenni.11
Með þeirri meðferð er meðalloftvegaþrýstingi haldið undir 30
cm H20, andrýmd er haldið um 6 ml/kg, beitt er hæfilegu PEEP
(Positive End Expiralory Pressure) og reynt að halda styrk súrefnis í
innöndunarlofti undir 60%.
Samkvæmt niðurstöðum eldri íslensku rannsóknarinnar var í
byrjun tímabils stuðst við rúmmálsstýrða meðferð í öndunarvél
en á síðari hluta tímabils meira notast við þrýstingsstýrða með-
ferð.10 Dánarhlutfall þeirra sem fengu rúmmálstýrða meðferð var
hærra. Samkvæmt niðurstöðum þessarar rannsóknar var £ nær
öllum tilfellum stuðst við þrýstingsstýrða meðferð en hún er í eðli
sínu meira lungnaverndandi en rúmmálsstýrð, þar sem loftvega-
þrýstingstakmörk eru stillt fyrirfram. Hugsanlega gæti þetta skýrt
að hluta lækkun dánarhlutfalls milli rannsóknartímabila.
Ef ekki tekst að viðhalda viðunandi loftskiptum um lungu
(Sa02 >85%; pH>7,20) með hefðbundinni öndunarvélameðferð
með lungnaverndandi stillingum þarf að huga að öðrum leiðum
til að styðja við starfsemi lungna.1112 Þá er stundum beitt hátíðni-
öndunarvélum (high frequency oscillatory ventilation, HFOV) eða
grúfulegu. I erfiðustu tilfellum hafa sjúklingar verið tengdir við
hjarta- og lungnavél (ECMO, extracorporeal membrane oxygenation)
til að súrefnismetta blóðið utan líkamans og hvíla þannig lungun
meðan bólga og bjúgur í lungum hjaðnar. Slík meðferð er ekki
áhættulaus fyrir sjúklinginn auk þess sem hún er flókin og dýr.
Því þarf að vanda vel valið á þeim sjúklingum sem gangast undir
slíka meðferð og um það gilda ákveðnar verklagsreglur. Þær verk-
lagsreglur sem gilda á Landspítala eru byggðar á niðurstöðum
enskrar rannsóknar (CESAR) en samkvæmt henni næst ágætur
árangur við ECMO-meðferð hjá völdum sjúklingum.19
Borið saman við niðurstöður eldri íslensku rannsóknarinnar
var oftar notast við hátíðniöndunarvél (7,7% á móti 13,3%) og
ECMO (0,6% á móti 3,3%) á síðara tímabilinu og gæti það skýrt að
einhverju leyti bættar horfur sjúklinga.
Samantekt
Tíðni bráðs andnauðarheilkennis hefur heldur aukist borið
saman við eldri íslenska rannsókn. Að meðaltali greinast um 24
sjúklingar á ári með heilkennið, sem kemur fram um tveimur til
þremur dögum eftir áfall sem oftast er sýklasótt, lungnabólga,
stór skurðaðgerð eða alvarlegt slys. Flestir sjúklingar þurfa
öndunarvélameðferð og um tveggja vikna legu á gjörgæsludeild.
Horfur sjúklinga hafa batnað, sem líklega má þakka framförum
í gjörgæslumeðferð. Aukin áhersla er lögð á lungnaverndandi
öndunarvélameðferð og í erfiðum tilfellum grúfulegu, hátíðni-
öndunarvél eða hjarta- og lungnavél.
Heimildir
1. Ashbaugh DG, Bigelow DB, Petty TL, Levine BE.
Ashbaugh DG, Bigelow DB, Petty TL, Levine BE. Acute
respiratory distress in adults. Lancet, Saturday 12 August
1967. Crit Care Resusc 2005; 7: 60-1.
2. Webster NR, Cohen AT, Nunn JF. Adult respira-
tory distress syndrome—how many cases in the UK?
Anaesthesia 1988; 43:923-6.
3. National Heart and Lung Institutes. Respiratory Diseases.
Task force report on problems, research approaches,
needs. Washington DC: US Goverment printing Office.
DHEW publication 1972:167-80.
4. Bemard GR, Artigas A, Brigham KL, Carlet J, Falke K, et al.
The American-European Consensus Conference on ARDS.
Definitions, mechanisms, relevant outcomes, and clinical
trial coordination. Am J Respir Crit Care Med 1994; 149:
818-24.
5. Fowler AA, Hamman RF, Good JT, Benson KN, Baird M,
Eberle DJ, et al. Adult respiratory distress syndrome: risk
with common predispositions. Ann Intem Med 1983; 98:
593-7.
6. Villar J, Slutsky AS. The incidence of the adult respiratory
distress syndrome. Am Rev Respir Dis 1989; 140:814-6.
7. Rubenfcld GD, Caldwell E, Peabody E, Weaver J, Martin
DP, Neff M, et al. Incidence and outcomes of acute lung
injury. N Engl J Med 2005; 353:1685-93.
8. Milberg JA, Davis DR, Steinberg KP, Hudson LD.
Improved survival of patients with acute respiratory
distress syndrome (ARDS): 1983-1993. JAMA 1995; 273:
306-9.
9. Jardin F, Fellahi JL, Beauchet A, Vieillard-Baron A,
Loubieres Y, Page B. Improved prognosis of acute respira-
tory distress syndrome 15 years on. Intensive Care Med
1999; 25:936-41.
10. Sigvaldason K, Þormar K, Bergmann JB, Reynisson K,
Magnúsdóttir H, Stefánsson ÞS, et al. Brátt andnauðar-
heilkenni (ards) á gjörgæsludeildum á íslandi 1988-1997.
Læknablaðið 2006; 92:201-7.
11. Ventilation with lower tidal volumes as compared with
traditional tidal volumes for acute lung injury and
the acute respiratory distress syndrome. The Acute
Respiratory Distress Syndrome Network. N Engl J Med
2000; 342:1301-8.
12. Verbmgge SJ, Lachmann B, Kesecioglu J. Lung protective
ventilatory strategies to dinical application. Clin Physical
Funct Imaging 2007; 27: 67-90.
13. Ramnath VR, Hess DR, Thompson BT. Conventional
mechanical ventiladon in acute Iung injury and acute
respiratory distress syndrome. Clin Chest Med 2006; 27:
601-13; abstract viii.
14. Murray JF, Matthay MA, Luce JM, Flick MR. An expanded
definitíon of the adult respiratory distress syndrome. Am
Rev Respir Dis 1988; 138: 720-3.
15. Li G. Eight year trend of Acute respiratory distress syn-
drome. Am J Respir Crit Care Med 2011; 183:59-66.
16. Hughes M, MacKirdy FN, Ross J, Norrie J, Grant IS. Acute
respiratory distress syndrome: an audit of incidence and
outcome in Scottish intensive care units. Anaesthesia 2003;
58:838-45.
17. Luhr OR, Antonsen K, Karlsson M, Aardal S, Thorsteinsson
A, Frostell CG, et al. Incidence and mortality after acute
respiratory failure and acute respiratory distress syn-
drome in Sweden, Denmark, and Iceland. The ARF Study
Group. Am J Respir Crit Care Med 1999; 159:1849-61.
18. Agarwal R, Srinivas R, Nath A, Jindal SK. Is the mortality
higher in the pulmonary vs the extrapulmonary ARDS? A
meta analysis. Chest 2008; 133:1463-73.
19. Peek GJ, Clemens F, Elboume D, Firmin R, Hardy P,
Hibbert C, et al. CESAR: conventíonal ventílatory support
vs extracorporeal membrane oxygenatíon for severe adult
respiratory failure. BMC Health Serv Res 2006; 6:163.
LÆKNAblaðið 2013/99 447