Læknablaðið - 15.10.2013, Blaðsíða 20

SJÚKRATILFELLI
Mynd 1. Segulómskoðun sem sýnir þversnið af mæmnmi. Örin vísará meinsemd
hliðlægt hægra megin.
(posterior spinal arteries) sem næra 1/3 hluta mænunnar, það er
bakstrengina (posterior column), bakhorn (posterior horn) og aftari
hluta hliðstrengja (lateral columri). Mænudrep vegna lokunar á
fremri mænuslagæðinni leiðir til lömunar neðan drepsins, skerð-
ingar á sársauka-, hita- og kuldaskyni og truflunar á starfsemi
þvagblöðru. Einkenni frá bakstrengjum (stöðu- og snertiskyn)
eru algengari eftir drep vegna lokunar á aftari mænuslagæðum.
Slíkum drepum geta fylgt lömunareinkenni ef þau ná til hliðlægra
heila- og mænubrauta (lateral corticospinal tract)?
í 20-30% tilvika finnst engin sértæk skýring á mænudrepi.4
Slagæðakölkun er talin orsök í 20-30% tilfella.5 Flysjun eða skurð-
aðgerð á ósæð eru einnig vel þekktar orsakir. Sjaldgæfari orsakir
eru til dæmis bólgusjúkdómar eins og æðabólga og Rauðir úlfar.4
Brjósklos,6 lágþrýstingur (hypotensionY, sykursýki og lyfjagjafir í
mænuganginn hafa einnig verið tengd mænudrepi.7
Mænudrep einkennist af skyndilegum taugabrottfallseinkenn-
um sem má rekja til truflunar í starfsemi mænu. Tveir þriðju hlutar
sjúklinga eru með skyntruflanir, helmingur með blöðrutruflanir
og þriðjungur með lömunareinkenni. í upphafi er meirihluti sjúk-
linga með mjög sáran bakverk í hæð við mænuskaðann.8 I einni
rannsókn var mænudrepið í fimmtungi tilfella í hálshluta mænu,
hin drepin skiptust jafnt á milli brjósthluta og lendarhluta mænu.8
Algengast er að drepin séu á næringarsvæði fremri mænuslag-
æðar. Dæmigerð einkenni eru lömun neðan skaðans, truflun á
sársauka-, hita- og kuldaskyni ásamt truflun á blöðrustarfsemi.3
Drep á næringarsvæði aftari mænuslagæða eru sjaldgæf. Þeir
sjúklingar hafa gjarnan skert stöðuskyn en lömun getur komið
fram og blöðrueinkenni koma fyrir.9'10
Mismunagreiningar eru fjölmargar. Sá sári verkur í baki,
brjóstkassa eða kviðarholi sem fléstir sjúklingar með mænudrep
fá í upphafi, jafnvel áður en taugaeinkenna verður vart, minnir á
einkenni við brátt hjartadrep, ósæðarflysjun eða bráðaeinkenni frá
kviðarholi. Einnig geta bólgusjúkdómar í mænu birst með sömu
einkennum og þeim sem fylgja mænudrepi.
Greining byggir á sjúkrasögu og taugaskoðun. Myndgreining
er þó nauðsynleg og hefur segulómrannsókn yfirburði.4 Mikil-
vægt er að skoða alla mænuna í leit að drepi og til að útiloka
aðrar orsakir mænueinkenna. Þar koma til greina þrýstingur á
mænu vegna fyrirferðar í mænugangi ásamt öðrum sjúkdómum
í mænu, svo sem mænubólgu og æðamissmíð. Segulómrannsókn
af heila hjálpar til við útilokun á öðrum sjúkdómum eins og MS,
Rauðum úlfum (SLE), sýkingum eða sarklíki (sarcoidosis) sem geta
gefið mænueinkenni í upphafi. í framsýnni fjölsetra rannsókn8
sem taldi 24 sjúklinga með mænudrep var lýst niðurstöðum úr
segulómrannsóknum sem gerðar voru innan 10 daga frá upphafi
einkenna. Hægt var að sýna fram á drep hjá 20 sjúklingum. Hjá
fjórum var rannsóknin eðlileg þótt hún væri endurtekin á 10.-21.
degi. Rannsókn á mænuvökva er ekki nauðsynleg ef klínísk ein-
kenni eru sannfærandi og segulómrannsókn sýnir drepið.81 vafa-
tilfellum getur verið gagnlegt að skoða mænuvökva til að útiloka
aðra sjúkdóma. Slík rannsókn getur gefið vísbendingar um undir-
liggjandi sjúkdóma, svo sem bólgusjúkdóma, sýkingar og illkynja
sjúkdóma sem geta valdið mænueinkennum.
Talið er að dánartíðni eftir mænudrep sé 20-25% á fyrstu fjórum
vikunum.8 í ofangreindri rannsókn töldust 15 sjúklingar af 28 hafa
náð góðum bata, sem var skilgreindur þannig að þeir gátu gengið
án aðstoðar nema hækjustafs og höfðu ekki blöðrutruflun sem
krafðist þvagleggs. Afdrif 13 sjúklinga voru verri. Þrír létust, tveir
vegna sýkinga og einn vegna heilastofnsdreps.8 Almennt er talið
að sjúklingum með drep á næringarsvæði fremri mænuslagæðar
farnist verr en þeim sem hafa einkenni frá aftari blóðveitunni.11
Batahorfur velta á alvarleika brottfallseinkenna í upphafi.8
Veikindi sjúklings í þessu tilfelli einkenndust af skyndilegu
upphafi með afar sárum verk í miðjum brjóstkassa í hæð við 4.
brjóstliðbol. Verkinn lagði fljótlega umhverfis brjóstkassann. í kjöl-
farið, á fyrstu klukkustundunum, gætti vaxandi máttminnkunar
í hægri ganglim og síðar kom í ljós skert starfsemi þvagblöðru.
Skyneinkenni voru ekki til staðar. Sjúklingurinn var fyrst grun-
aður um brátt hjartadrep eða flysjun í ósæð. Þegar máttminnkun
í ganglim var staðfest við taugaskoðun beindist athygli að mið-
taugakerfinu. Fyrst var útilokuð bráð skemmd á svæði framheila-
slagæðar vinstra megin. Þegar tölvusneiðmynd af höfði var eðlileg
vaknaði grunur um mænueinkenni í hæð við 4. brjóstliðbol. Sýnt
þótti út frá klínískum einkennum að mænudrepið væri aftarlega
í hliðlægum heila- og mænubrautum (lateral corticospinal tract) þar
sem hreyfitaugaþræðir til ganglims liggja. Þetta svæði er nært af
aftari strengs slagæðinni (posterior funicular) sem er grein frá aftari
mænuslagæðinni (posterior spinal artery). Segulómrannsókn sýndi
segulskynsbreytingar hægra megin í mænu í hæð við 4. brjóstlið-
bol, breytingarnar eru ekki skýrt afmarkaðar. Drep á svæði aftari
blóðveitunnar í mænunni eru mun sjaldgæfari en á fremra svæð-
inu. Batahorfur eru þó almennt taldar betri. I okkar tilfelli hafði
sjúklingur tiltölulega lítil brottfallseinkenni í upphafi. Þrátt fyrir
ítarlegar rannsóknir fannst ekki sértæk skýring á mænudrepi.
Mænudrep eru afar sjaldgæf. Einkenni í upphafi minna á ýmsa
mun algengari sjúkdóma, því er nauðsynlegt að vekja athygli hins
almenna læknis á sjúkdómnum. Verkir við upphaf veikinda geta
líkst bráðaeinkennum frá kransæðum, flysjun í ósæð og öðrum
bráðaveikindum í brjóstholi eða kviðarholi. Taugaskoðun í upp-
hafi ætti að leiða lækna í átt að réttri sjúkdómsgreiningu.
452 LÆKNAblaðið 2013/99
J