Læknablaðið - 15.10.2013, Blaðsíða 39

UMFJÖLLUN O G GREINAR
Enginn ætlar sér að gera mistök
Málþingið um öryggi sjúklinga var fjölsótt í Kalcialónssal Hörpu.
Leifur Bárðarson staðgengill landlæknis og Sir Liam Donaldson fyrrum landlxknir Breta.
Hversu örugg erum við? var yfirskrift mál-
þings um öryggi f heilbrigðisþjónustu sem
Embætti landlæknis efndi til þann 3. sept-
ember í samvinnu við velferðarráðuneytið
og með stuðningi Landspítala.
Öryggi sjúklinga í flóknu heilbrigðis-
kerfi nútímans verður sífellt áleitnari
spurning, ekki síst á tímum samdráttar
og niðurskurðar, en fram kom í erindi
Sigurðar Guðmundssonar sérfræðings
á lyflækningasviði Landspítalans og
fyrrverandi landlæknis að niðurstöður
erlendra rannsókna benda til að allt að
10% sjúklinga á sjúkrahúsum verði fyrir
barðinu á mistökum af einhverju tagi. „Við
höfum enga ástæðu til að ætla að hlutfallið
sé annað hér á íslandi," sagði Sigurður.
Aðalræðumaður ráðstefnunnar var
Sir Liam Donaldson en hann er fyrr-
verandi landlæknir Breta og er í forustu
fyrir World Alliance for Patient Safety sem
er verkefni hjá Alþjóðaheilbrigðismála-
stofnuninni. Innan verkefnisins leggur Sir
Liam sérstaka áherslu á störf hóps, Patients
for Patient Safety, þar sem veitendur og
notendur heilbrigðisþjónustu koma saman.
Hann er sendiherra sjúklingaöryggis fyrir
stofnunina, auk þess að vera prófessor
við Imperial College í London. Hann var
aðlaður árið 2002 fyrir störf sín í þágu
öryggis og gæða í heilbrigðisþjónustu.
Sir Liam tiltók ýmis sláandi dæmi um
mistök í meðferð sjúklinga, sem í sumum
tilfellum leiddu til dauða sjúklingsins.
Með því að nafngreina sjúklingana og
segja sögu þeirra vakti hann athygli á
þeirri staðreynd að á bakvið hvert tilfelli
eru raunverulegir einstaklingar, ástvinir
þeirra og miklar tilfinningar. Hann rakti
síðan í hverju algengustu mistök eru
fólgin, hvar mestar líkurnar eru á að þau
gerist og hvernig megi koma í veg fyrir
þau.
íslenskir frummælendur á málþinginu
komu víða að úr heilbrigðiskerfinu og
ræddu öryggi sjúklinga frá sínum bæjar-
dyrum. Lára Sch. Thorsteinsson talaði
fyrir hönd landlæknisembættisins, Hildi-
gunnur Svavarsdóttir hjúkrunarforstjóri
FSA, Anna Birna Jensdóttir hjúkrunarfor-
stjóri Sóltúns, Eyjólfur Þorkelsson náms-
læknir í heimilislækningum og Andrés
Ragnarsson talaði fyrir hönd sjúklinga.
Þá fluttu þau Sigurður Guðmundsson
og Alma D. Möller yfirlæknir gjörgæslu-
deildar Landspítalans erindi og Guðmund-
ur Þorgeirsson prófessor í lyflækningum
sleit málþinginu.
Var ljóst af máli frummælenda að sem
best öryggi sjúklinga er áhugamál allra er
í heilbrigðiskerfinu starfa. Mikilvægt sé
að viðurkenna að mistök hafi átt sér stað,
ekki skuli leita uppi sökudólga, heldur
greina vandann til að hægt sé að koma í
veg fyrir að sömu mistök endurtaki sig
og skipuleggja verkferla og upplýsinga-
streymi nákvæmlega svo hættu af mistök-
um eða misskilningi í daglegum störfum
verði bægt frá.
„Enginn ætlar sér að gera mistök,"
sagði Sir Liam, „en þó gerast þau og það er
það sem við viljum koma í veg fyrir."
LÆKNAblaðið 2013/99 471