Læknablaðið - 01.02.2015, Síða 23

LÆKNAblaðið 2015/101 91
nota almenningssalerni og takmarka síðan tíma til handþvottar
í kjölfarið. Berskjöldun getur bæði farið fram á vettvangi eins og
í þessu dæmi eða með því að hjálpa einstaklingnum að ímynda
sér ákveðnar aðstæður, til dæmis í þeim tilfellum þegar þráhyggja
snýst um slys eða ofbeldi. Lengi hefur verið vitað að þessi með-
ferð er árangursríkust ef umfang og tími berskjöldunar og svar-
hömlunar fer stigvaxandi og verkefnin eru endurtekin reglulega
yfir lengri tímabil.54 Það sem helst takmarkar þessa meðferð er sú
staðreynd að margir vilja ekki þiggja hana eða hætta í henni áður
en árangur er kominn fram.55 Víða er skortur á meðferðaraðilum
sem hafa fengið þjálfun í að veita þessa meðferð og kostnaður
kemur í veg fyrir að fólk geti nýtt sér hana. Rannsóknir benda til
þess að berskjöldun með svarhömlun skili svipuðum árangri og
lyfjameðferð og árangur haldist lengur en þegar lyfjum er beitt
eingöngu.52 Rannsóknir hafa að mestu bent til þess að árangur af
samþættri lyfja- og hugrænni atferlismeðferð sé sambærilegur og
þegar aðeins hugrænni atferlismeðferð er beitt en þó eru nýlegar
vísbendingar um að bæta megi árangur ef atferlismeðferð er beitt
ásamt lyfjameðferð.56,57
Á bilinu 20-50% einstaklinga með þráhyggjuárátturöskun
þjást jafnframt af alvarlegu þunglyndi og hafa rannsóknir sýnt að
þessir einstaklingar svara síður berskjöldun með svarhömlun en
þeir sem ekki hafa þunglyndi.58 Vísbendingar eru um að í þessum
tilfellum sé áhrifaríkara að byrja á því að beita hefðbundnum að-
ferðum hugrænnar atferlismeðferðar þar sem fyrst er lögð áhersla
á að fræða einstaklinginn um eðli sjúkdómsins og síðan unnið að
því að hjálpa honum að leiðrétta rangtúlkanir og neikvæðar hugs-
anir tengdar þráhyggju. Dæmi um slíkar hugsanir eru hugsanir
um að viðkomandi sé misheppnaður eða vond manneskja vegna
þráhyggju um hluti sem viðkomandi finnst vera óviðurkvæmi-
legir eða ógnandi.
Ýmsum öðrum sálfræðimeðferðum hefur verið beitt við þrá-
hyggjuárátturöskun en þær hafa hins vegar mun minna verið
rannsakaðar og teljast því ekki gagnreyndar meðferðir.
Taugaskurðaðgerðir og raförvun
Þekking á starfrænum truflunum í ákveðnum taugabrautum
heilans sem tengjast þráhyggjuáráttu og lýst var fyrr í þessari
grein hefur ekki aðeins aukið skilning á meingerð sjúkdómsins
heldur hefur hún einnig reynst gagnleg við þróun sérhæfðra
taugaskurðaðgerða. Slíkum aðgerðum hefur verið beitt við alvar-
legum tilfellum þegar búið er að fullreyna lyfja- og sálfræðimeð-
ferð. Þá eru ákveðnir hlutar þessara taugabrauta kortlagðir með
segulómskoðun og síðan er lítill afmarkaður hluti af taugaþráðum
brautarinnar skorinn í sundur.59 Þar sem um er að ræða inngrip
sem er óviðsnúanlegt og ekki með öllu hættulaust, hafa menn í
auknum mæli á síðustu árum beitt raförvun á heilavef (Deep Brain
Stimulation; DBS) til þess að hemja virkni þessara taugabrauta. Þá
eru rafskaut leidd inn að ákveðnum stöðum í heilanum með þrí-
víddarísetningu (stereotactic implantation) og þau síðan tengd við
raförvunartæki sem komið er fyrir undir húð á brjóstkassa. Þessi
tækni er í öllum meginatriðum sambærileg þeirri raförvun sem
beitt hefur verið til margra ára við Parkinsonssjúkdómi.60 Rúmlega
helmingur þeirra sem fara í aðgerðir sem þessar fá verulegan bata
en hafa verður í huga að um er að ræða allra alvarlegustu tilfellin
sem ítrekað hafa ekki svarað lyfja- eða sálfræðimeðferð og verður
þessi árangur því að teljast allgóður.23 Meðferð þessari er frekar
lýst í sjúkratilfelli II.
gangur og horfur
Í flestum tilfellum eru einkenni þráhyggjuárátturöskunar lang-
vinn og gangur sveiflukenndur þar sem skiptast á tímabil versn-
unar og tímabil vægari einkenna.61 Sjúkdómshorfur eru verri hjá
þeim sem veikjast ungir, hafa fjölskyldusögu um kækjaraskanir og
hafa aðrar geðraskanir, sérstaklega þunglyndi og kvíðaraskanir.61
Lyfja- og sálfræðimeðferð getur dregið verulega úr einkennum
en þörf er á betri meðferðarúrræðum þar sem allt að þriðjungur
fólks svarar meðferð lítið eða ekki. Á bilinu 40-60% einstaklinga
svarar lítt eða ekki fyrstu meðferð með SSRI-lyfi og allt að 50%
geta ekki nýtt sér eða batnar lítið með sálfræðimeðferð.4,62 Með
notkun fleiri lyfja eða samþættri lyfja- og sálfræðimeðferð fæst
svörun hjá fleirum og rannsóknir hafa sýnt að árangur sálfræði-
meðferðar helst lengur en lyfjameðferðar.39 Þar sem einstaklingar
greinast oft ekki fyrr en eftir margra ára veikindi eða fá í fyrstu
ranga greiningu, er mikilvægt að auka þekkingu bæði heilbrigðis-
starfsfólks og almennings á þráhyggjuáráttu svo draga megi úr
þjáningum og skerðingu á lífsgæðum þeirra sem þjást af þessari
algengu og oft alvarlegu geðröskun.63
Sjúkratilfelli I
Um er að ræða 26 ára karlmann sem leitaði ásamt eiginkonu sinni
til læknis vegna mikils kvíða og vaxandi svefntruflana í fjóra
mánuði. Hann er sölumaður hjá stóru fyrirtæki og eignaðist sitt
fyrsta barn 6 mánuðum áður. Hann lýsti mjög áleitnum hugsunum
um að hann gæti með ýmsum hætti óafvitandi eða óvart valdið
ungum syni sínum einhverjum skaða. Mest óttaðist hann að geta
mögulega smitað drenginn af lífshættulegum sýklum við að snerta
hann. Hann var farinn að forðast að snerta barnið og föt þess og
fannst hann þurfa að þvo hendur sínar í allt að 30 mínútur áður en
hann kæmi nálægt því. Húð á höndum hans var orðinn mjög þurr
og sprungin. Hann var einnig farinn krefjast þess að eiginkonan
þvoði sér með sama hætti eða notaði hanska við að sinna barninu.
Maðurinn óttaðist einnig að hann gæti óvart misst barnið í gólfið,
að sonurinn gæti kafnað eða hætt að anda í svefni og var stöðugt
að hlusta eftir andardrætti hans jafnt að nóttu sem degi. Hann var
farinn að vekja konu sína á hverri nóttu oftar en einu sinni til þess
að biðja hana um að hlusta á drenginn með sér eða skoða hann.
Hann lýsti endurteknum hugsunum um að barnið væri með hættu-
legar sýkingar og fannst hann oft sjá það fyrir sér alvarlega veikt
eða deyjandi. Aðspurður sagðist hann gera sér grein fyrir því að
þessar hugsanir væru í raun fjarstæðukenndar en þær kæmu engu
að síður og hann réði ekki við að bægja þeim frá. Eiginkonan hafði
miklar áhyggjur af honum og taldi ástandið fara hratt versnandi.
Maðurinn var greindur með þráhyggjuáráttu röskun og var settur
á lyfið sertralín sem er sérhæfður serótónín-endurupptökuhaml-
ari. Byrjað var með 50 mg á dag sem aukið var í 100 mg eftir fjórar
vikur þegar ljóst var að lyfið þoldist vel að undanskildum vægum
aukaverkunum frá meltingarfærum, ógleði og niðurgangi, sem
hvarf eftir fyrstu vikuna. Verulega dró úr kvíðaeinkennum og þrá-
hyggjuhugsunum. Fjórum vikum síðar var skammturinn aukinn í
Y F i R l i T