Læknablaðið - 01.01.2015, Blaðsíða 22

22 LÆKNAblaðið 2015/101
verið tengd við vöðvabandvefsfrumuæxli með bólgufrumuíferð,
en tjáning á ALK er aðallega þekkt í ákveðnum tegundum hvít-
blæðis en einnig í 50-75% vöðvabandvefsfrumuæxla utan lungna.7
Upprunalegt sýni sjúklings frá 2009 ásamt sýni frá janúar 2013
voru lituð fyrir ALK og reyndust þau bæði neikvæð. Aftur á móti
voru æxlisfrumur jákvæðar fyrir ALK í æxlisvef úr aðgerð í febrú-
ar 2013 og staðfest með flúrþreifaramælingu í maí 2013. Einnig
virðist sýnið sem sent var á rannsóknarstofu í stofnfrumufræðum
við Lífvísindasetur Háskóla Íslands í apríl 2013 vera jákvætt fyrir
ALK en þó er ekki hægt að halda því fram afdráttarlaust. Blóð-
rannsókn í lok árs 2013 sýnir að ekki er um kímlínustökkbreytingu
fyrir ALK að ræða. Þessar niðurstöður er hægt að túlka sem svo
að upphaflega hafi æxlið verið ALK-neikvætt en þróað svo með sér
tjáningu á ALK eftir því sem leið á sjúkdómsferilinn. Hægt er að
nota ALK-tjáningu til þess að meta horfur sjúklinga en sýnt hefur
verið fram á tengsl milli ALK-tjáningar í æxli og staðbundinna
endurkoma. Það gæti tengst þeim endurtekna og hraða æxlisvexti
sem sjá má í þessu tilfelli. Hins vegar virðast æxli sem ekki tjá
ALK tengjast frekar myndun meinvarpa.8
Nýverið hafa komið fram svokallaðir ALK-hindrar, Crizotinib,
sem eru hugsaðir fyrir ALK-jákvæð lungnakrabbamein. Velta má
fyrir sér hvort rétt væri að setja viðkomandi sjúkling á slík lyf sem
forvörn gegn endurkomu ALK-jákvæðs æxlis.9 Þó ber að nefna að
frá aðgerð ágúst 2013 hefur sjúklingur verið einkennalaus.
Eins og fram kemur að ofan mynduðu frumur úr æxli sjúk-
lings þyrpingar þegar þær voru lagðar í flotrækt. Að öllu jöfnu
myndu frumur fara í stýrðan frumudauða vegna skorts á festu
við undirlag (anoikis) og deyja við þessar aðstæður. Þekkt er að
ákveðnar frumutegundir geta lifað án slíkrar festu, þar á meðal
krabbameinsfrumur með stofnfrumueiginleika.10 Þetta gæti bent
til tilvistar slíkra frumna í þessu tilfelli. Innan hvers æxlis ríkir
fjölbreytileiki í svipgerð fruma sem mótast meðal annars af ólíku
mynstri genatjáningar, mismunandi stökkbreytingum í mis-
munandi genum og mismunandi áreiti frá umhverfi, svo sem
bólguþáttum eða geislun. Það hefur í för með sér að einungis hluti
æxlisfrumnanna hefur þann eiginleika að endurmynda sig og þær
eru kallaðar krabbameinsstofnfrumur. Það hefur verið fullyrt að
æxlisfrumur sem mynda meirihluta æxlismassans séu hugsanlega
komnar frá krabbameinsstofnfrumum þótt þær sjálfar geti verið
í miklum minnihluta. Þær eru taldar drífa áfram staðbundna
endurkomu og myndun meinvarpa. Þær frumur sem tókst að
einangra í þessu tilviki gætu hugsanlega verið ein helsta ástæðan
fyrir endurteknum endurkomum æxlisins.11,12 Einnig benda öll
meinafræðigögn á veru bólgufrumna og bólguþátta í vefnum en
langvarandi bólga hefur verið nefnd sem þáttur í að mynda vist
(niche) sem styður við vöxt og viðgang krabbameinsfrumna með
stofnfrumueiginleika.13
Í þessu tilfelli bendir tjáning frumnanna á frumuhimnupró-
teininu N-cadherin til þess að þær hafi farið í gegnum bandvefs-
umbreytingu þekjuvefjar (epithelial-to-mesechymal transformation).
Umbreyting þekjufrumna yfir í bandvefsfrumur er ferli sem þekk-
ist vel í fósturþroska og er einnig undirstaða ífarandi æxlisvaxtar í
mörgum þekjuvefskrabbameinum. Eins og sést í sjúkrasögunni er
æxlið afar ífarandi og mögulegt er að tengsl séu þar á milli.
Hafa ber í huga endurteknar staðbundnar endurkomur þegar
vöðvabandsvefsbólguæxli með bólgufrumuíferð í andlitsbeinum
eru greind og meðhöndluð og því mikilvægt að fylgja sjúklingum
vel eftir. Þetta afar sjaldgæfa tilfelli ber vitni um getu slíkra æxla
til þess að vaxa hratt og mikið á stuttum tíma. Þar sem um skurð-
tækt svæði er að ræða, er fyrsta val að fjarlægja meinsemdina með
skurðaðgerð, en ekki er hægt að útiloka staðbundnar endurkomur
þótt skurðbrúnirnar séu fríar.
Þakkir
Þakkir fá rannsóknarhópur í stofnfrumufræðum við Lífvísinda-
setur Háskóla Íslands, læknadeild Háskóla Íslands og Landspítali.
Heimildir
1. National Cancer Institute at the National Institute of
Health. cancer.gov/cancertopics/factsheet/Sites-Types/
head-and-neck - maí 2014.
2. Binmadi NO, Packman H, Papadimitriou JC, Scheper M.
Oral inflammatory myofibroblastic tumor: case report and
review of literature. Open Dent J 2011; 5: 66-70.
3. Rautava J, Soukka T, Peltonen E, Nurmenniemi P,
Kallajoki M, Syrjänen S. Unusual case of inflammatory
myofibroblastic tumor in maxilla. Case Rep Dent 2013;
2013: 876503.
4. Gallego L, Santamarta TR, Blanco V, García-Consuegra L,
Cutilli T, Junquera L. Inflammatory myofibroblastic tumor
of the lung and the maxillary region: a benign lesion with
aggressive behavior. Case Rep Dent 2013; 2013: 879792.
5. Gargiulo P, Sævarsdóttir SB, Baldvinsdóttir B, Olafsson
IH. Use of 3 Dimensional Models and Navigation System
in Preparation for Brain Surgery. Biomed Tech 2013; 58
(Suppl. 1).
6. Salehinejad J, Pazouki M, Gerayeli MA. Malignant
inflammatory myofibroblastic tumor of the maxillary
sinus. J Oral Maxillofac Pathol 2013; 17: 306-10.
7. Okumura Y, Nomura K, Oshima T, Kasajima A, Suzuki
T, Ishida E, et al. Inflammatory myofibroblastic tumor of
the nasal septum. Case Rep Otolaryngol 2013;2013:670105.
doi: 10.1155/2013/670105.
8. Coffin CM, Hornick JL, Fletcher CD. Inflammatory
myofibroblastic tumor: comparison of clinicopathologic,
histologic, and immunohistochemical features including
ALK expression in atypical and aggressive cases. Am J
Surg Pathol 2007; 31: 509-20.
9. Tothova Z, Wagner AJ. Anaplastic lymphoma kinase-
directed therapy in inflammatory myofibroblastic tumors.
Curr Opin Oncol 2012; 24: 409-13.
10. Krishnamurthy S, Nör JE. Orosphere assay: a method for
propagation of head and neck cancer stem cells. Head
Neck 2013; 35: 1015-21.
11. Krishnamurthy S, Nör JE. Head and neck cancer stem
cells. J Dent Res 2012; 91: 334-40.
12. Routray S, Mohanty N. Cancer stem cells accountability
in progression of head and neck squamous cell carc-
inoma: the most recent trends! Mol Biol Int 2014; 2014:
375325.
13. Hanahan D, Weinberg RA. Hallmarks of cancer: the next
generation. Cell 2011; 144: 646-74.
S J ú k R a T i l f E l l i
Xarelto 15 mg og 20 mg (stytt samantekt á eiginleikum lyfs)
Þetta lyf er undir sérstöku eftirliti til að nýjar upplýsingar um öryggi lyfsins komist fljótt og örugglega til skila. Heilbrigðisstarfsmenn eru hvattir til að tilkynna allar aukaverkanir sem grunur er um
að tengist lyfinu til Lyfjastofnunar, www.lyfjastofnun.is. Innihaldslýsing: Hver filmuhúðuð tafla inniheldur 15 mg eða 20 mg rivaroxaban. Ábendingar: Fyrirbyggjandi meðferð gegn heilablóðfalli og
segareki hjá fullorðnum sjúklingum með gáttatif án lokusjúkdóms og einn eða fleiri áhættuþætti, svo sem hjartabilun, háþrýsting, aldur ≥ 75 ára, sykursýki, sögu um heilablóðfall eða skammvinnt
blóðþurrðarkast. Meðferð við segamyndun í djúpbláæðum og segareki í lungum og til að fyrirbyggja endurtekna segamyndun í djúpbláæðum og segarek í lungum hjá fullorðnum. Skammtar og
lyfjagjöf: Skammtar Fyrirbyggjandi við heilablóðfalli og segareki: Ráðlagður skammtur er 20 mg einu sinni á sólarhring, sem er einnig ráðlagður hámarksskammtur. Meðferð með Xarelto á að halda
áfram til langs tíma þegar ávinningur sem fyrirbyggjandi við heilablóðfalli og segareki vinnur upp hættuna á blæðingu. Ef skammtur hefur gleymst á sjúklingurinn að taka Xarelto án tafar og halda
síðan áfram næsta dag og taka lyfið einu sinni á sólarhring eins og lagt var upp með. Ekki skal taka tvöfaldan skammt sama daginn til að vinna upp skammt sem gleymst hefur að taka. Meðferð við
segamyndun í djúpbláæðum, meðferð við segareki í lungum og fyrirbyggjandi við endurteknu segareki í djúpbláæðum og segareki í lungum: Ráðlagður skammtur við upphafsmeðferð við bráðri
segamyndun í djúpbláæðum eða segareki í lungum er 15 mg tvisvar á dag fyrstu þrjár vikurnar og síðan 20 mg einu sinni á dag fyrir framhaldsmeðferð og fyrirbyggjandi við segamyndun í
djúpbláæðum og segareki í lungum, eins og mælt er fyrir hér á eftir. Dagur 1-21: 15 mg tvisvar á dag. Hámarks dagsskammtur er 30 mg. Dagur 22 og eftir það: 20 mg einu sinni á dag. Hámarks
dagsskammtur er 20 mg.Lengd meðferðar skal vera einstaklingsbundin eftir vandlega áætlun á ávinningi meðferðar gegn hættunni á blæðingu. Stuttur meðferðartími (a.m.k. 3 mánuðir) á að byggja
á tímabundnum áhættuþáttum (t.d. nýlegri skurðaðgerð, slysi, hreyfingaleysi) og lengri meðferðartími á að byggja á langvinnum áhættuþáttum eða segamyndun í djúpbláæðum eða segareki í lungum
af óþekktum orsökum. Gleymist skammtur meðan verið er að taka 15 mg tvisvar á dag (dagur 1 - 21) skal sjúklingurinn taka Xarelto tafarlaust til að tryggja töku á 30 mg af Xarelto á dag. Í þessu
tilfelli má taka tvær 15 mg töflur í einu. Daginn eftir skal sjúklingurinn halda áfram að taka 15 mg tvisvar á dag eins og venjulega og mælt var með. Gleymist skammtur þegar einn skammtur er tekinn
daglega (dagur 22 og eftir það), skal sjúklingurinn taka Xarelto tafarlaust og halda áfram næsta dag með því að taka skammtinn einu sinni á dag eins og mælt var með. Ekki skal taka tvöfaldan
skammt sama daginn til að vinna upp skammt sem gleymst hefur að taka. Skipti frá K vítamín hemli yfir í Xarelto: Fyrir sjúklinga sem fá fyrirbyggjandi meðferð gegn heilablóðfalli og segareki, skal
stöðva meðferð með K vítamín hemli og hefja meðferð með Xarelto þegar INR (International Normalized Ratio) er ≤ 3,0. Fyrir sjúklinga sem fá meðferð gegn segamyndun í djúpbláæðum eða segareki
í lungum eða fyrirbyggjandi meðferð gegn endurteknum tilvikum, skal stöðva meðferð með K vítamín hemli og hefja meðferð með Xarelto þegar INR er ≤ 2,5. Þegar sjúklingar eru fluttir af meðferð
með K vítamín hemli yfir í Xarelto, munu INR gildi vera falskt hækkuð eftir að Xarelto hefur verið tekið inn. Mæling á INR gefur ekki rétta mynd af blóðstorkuvirkni Xarelto og á því ekki að nota það.
Skipti frá Xarelto yfir í K vítamín hemil: Möguleiki er á ófullnægjandi blóðþynningu við skipti af Xarelto yfir á K vítamín hemla. Tryggja skal samfellda viðunandi blóðþynningu á meðan breytt er um
blóðþynningarlyf. Gæta skal að því að Xarelto getur leitt til hækkunar á INR. Hjá sjúklingum sem breyta frá Xarelto yfir í K vítamín hemil, skal gefa K vítamín hemilinn þar til INR er ≥2,0. Fyrstu tvo
dagana af skiptitímabilinu, skal nota hefðbundinn upphafsskammt af K vítamín hemlinum og síðan skammt af K vítamín hemli samkvæmt INR prófi. Á meðan sjúklingar eru bæði á Xarelto og
K vítamín hemli, skal ekki athuga INR fyrr en 24 klst. eftir fyrri skammt en áður en næsti skammtur af Xarelto er tekinn. Þegar inntöku Xarelto hefur verið hætt, þurfa að líða að minnsta kosti 24 klst.
eftir síðasta skammt áður en INR próf verður áreiðanlegt. Skipti frá blóðþynningu til inndælingar yfir í Xarelto: Hjá sjúklingum sem fá blóðþynningu með inndælingu skal hætta gjöf hennar og hefja gjöf
Xarelto 0 til 2 klst. áður en næst hefði átt að gefa inndælingu lyfsins (t.d. heparín með lágan mólþunga) eða þegar hætt er að gefa blóðþynningarlyf með stöðugu innrennsli (t.d. ósundurgreint heparín
í æð). Skipti frá Xarelto yfir í blóðþynningarlyf til inndælingar: Gefa á fyrsta skammt af blóðþynningarlyfi til inndælingar þegar taka hefði átt næsta skammt af Xarelto. Sérstakir sjúklingahópar Skert
nýrnastarfsemi: Takmarkaðar klínískar upplýsingar um sjúklinga með verulega skerta nýrnastarfsemi (kreatínín úthreinsun 15 - 29 ml/mín.) sýna marktæka hækkun á þéttni rivaroxabans í plasma. Því
skal gæta varúðar þegar Xarelto er notað hjá þeim sjúklingum. Notkun er ekki ráðlögð hjá sjúklingum með kreatínín úthreinsun < 15 ml/mín. Hjá sjúklingum með miðlungsmikið skerta nýrnastarfsemi
(kreatínín úthreinsun 30-49 ml/mín.) eða alvarlega skerta nýrnastarfsemi (kreatínín úthreinsun 15-29 ml/mín.) eiga eftirfarandi skammtar við: Sem fyrirbyggjandi við heilablóðfalli eða segamyndun hjá
sjúklingum með gáttatif án lokusjúkdóms, er ráðlagður skammtur 15 mg einu sinni á dag. Sem meðferð við segamyndun í djúpbláæðum og segareki í lungum og sem fyrirbyggjandi við endurteknum
tilvikum segamyndunar í djúpbláæðum og segareks í lungum skal meðhöndla sjúklinga með 15 mg tvisvar á dag fyrstu 3 vikurnar. Eftir það er ráðlagður skammtur 20 mg einu sinni á dag. Íhuga skal
að minnka skammta úr 20 mg einu sinni á dag í 15 mg einu sinni á dag ef áætluð blæðingahætta sjúklingsins er talin vega þyngra en hætta á endurteknum tilvikum segamyndunar í djúpbláæðum og
segareks í lungum. Ráðleggingar um notkun 15 mg skammts byggja á lyfjahvarfalíkani og hafa ekki verið rannsakaðar við þessar klínísku aðstæður. Engin þörf er á aðlögun skammta hjá sjúklingum
með vægt skerta nýrnastarfsemi (kreatínín úthreinsun 50-80 ml/mín.) Skert lifrarstarfsemi: Xarelto er ekki ætlað sjúklingum með lifrarsjúkdóm með blóðstorkutruflunum og blæðingarhættu sem hefur
klíníska þýðingu þar með talið hjá sjúklingum með skorpulifur með Child Pugh B og C. Börn: Ekki hefur verið sýnt fram á öryggi og verkun Xarelto hjá börnum á aldrinum 0 til 18 ára. Engar upplýsingar
liggja fyrir. Því er ekki mælt með notkun Xarelto fyrir börn yngri en 18 ára. Leiðbeiningar um notkun: Til inntöku. Taka skal töflurnar með mat. Ef sjúklingar geta ekki gleypt heilar töflur er hægt að
mylja Xarelto töflu og blanda saman við vatn eða eplamauk strax fyrir notkun og taka það inn. Neyta skal fæðu strax eftir gjöf mulinna Xarelto 15 mg eða 20 mg filmuhúðaðra taflna. Einnig er hægt
að gefa mulda Xarelto töflu um magasondu, eftir að rétt staðsetning sondunnar í maganum hefur verið staðfest. Gefa á mulda töfluna um magasondu í litlu magni af vatni og skola síðan vatni gegnum
sonduna. Eftir gjöf mulinna Xarelto 15 mg eða 20 mg filmuhúðaðra taflna skal strax gefa næringu um sondu. Frábendingar: Ofnæmi fyrir virka efninu eða einhverju hjálparefnanna. Virk blæðing sem
hefur klíníska þýðingu. Áverki eða ástand þar sem talið er að hætta geti verið á mikilli blæðingu. Um getur verið að ræða sár sem er eða hefur nýlega verið í meltingarvegi, illkynja æxli þar sem mikil
hætta er á blæðingu, nýlegur áverki á heila eða mænu, nýleg aðgerð á heila, mænu eða auga, nýleg innankúpublæðing, þekktir æðahnútar í vélinda eða grunur um slíkt, missmíði slag- og
bláæðatenginga, æðagúlpur, eða mjög afbrigðilegar æðar í mænu eða heila. Samhliða meðferð með öðrum segavarnarlyfjum, t.d. ósundurgreindu (unfractionated) heparíni, léttu (low molecular
weight) heparíni (enoxaparin, dalteparin o.s.frv.), heparín afleiðum (t.d. fondaparinux.), segavarnarlyfjum til inntöku (warfarín, dabigatran etexilat, apixaban o.s.frv.), nema við þær sérstöku aðstæður
að verið sé að skipta um blóðþynningarmeðferð eða ef ósundurgreint heparín er gefið í skömmtum sem duga til að viðhalda opnum æðalegg í miðlægri bláæð eða slagæð. Lifrarsjúkdómur með
blóðstorkutruflunum og blæðingarhættu sem hefur klíníska þýðingu þar með taldir lifrarbólgusjúklingar með Child Pugh B og C. Meðganga og brjóstagjöf. Upplýsingar um aukaverkanir, milliverkanir,
varnaðarorð og önnur mikilvæg atriði má nálgast í sérlyfjaskrá - www.serlyfjaskra.is. Vinsamlegast kynnið ykkur fræðsluefni ætlað læknum og sjúklingum áður en meðferð lyfsins hefst en efnið má
nálgast hjá fulltrúa markaðsleyfishafa (sjá nánar hér á eftir). Afhenda skal öllum sjúklingum öryggiskort áður en meðferð er hafin. Afgreiðslutilhögun og greiðsluþátttaka: R, G. Pakkningar og
hámarkssmásöluverð (nóvember 2014): Þynnupakkningar: 28 töflur (15.741 kr.), 42 töflur (22.994 kr. – einungis 15 mg), 98 töflur (49.703 kr.), 100 töflur (50.658 kr.). Markaðsleyfishafi: Bayer Pharma
AG Umboðsaðili á Íslandi: Icepharma hf, Lynghálsi 13, 110 Reykjavík. Vinsamlegast hafið samband við fulltrúa markaðsleyfishafa í síma 540 8046 ef óskað er eftir fræðsluefni eða ef óskað er frekari
upplýsinga um lyfið. Heimildir: Samantekt á eiginleikum lyfs, 31. júlí 2014. Sérlyfjaskrártexta í heild sinni má nálgast á heimasíðu Lyfjastofnunar: www.serlyfjaskra.is.