Læknablaðið - 01.01.2015, Blaðsíða 43

(teriflúnómíð)
EIN TAFLA, EINU SINNI Á SÓLARHRING1
ÁHRIFARÍK
MEÐFERÐ VIÐ KASTAFORMI MS SJÚKDÓMSINS
1. Aubagio SPC 20.10.2014
2. O’Connor P, Wolinsky J, Confavreux C et al. Randomized Trial of Oral Teriflunomide for Relapsing Multiple
Sclerosis. N Engl J Med 2011;14:365:1293–303.
3. Confavreux C, O`Connor P, Comi G et al. Oral teriflunomide for patients with relapsing multiple sclerosis
(TOWER): a randomized double-blind, placebo-controlled, phase 3 trial. Lancet Neurol 2014; 13: 247-56
Marktæk áhrif á árlega tíðni kasta, viðvarandi aukningu
fötlunar og MRI mælikvarða2,3
Þolist vel og öryggi lyfsins er vel þekkt2,3
14 mg
tafla
LÆKNAblaðið 2015/101 43
ú R P E n n a S T J Ó R n a R M a n n a l Í
Hvernig deyja læknar?
Þorbjörn jónsson, formaður
orri Þór ormarsson, varaformaður
Magnús Baldvinsson, gjaldkeri
Magdalena Ásgeirsdóttir ritari
Arna Guðmundsdóttir
Björn Gunnarsson
Guðrún jóhanna Georgsdóttir
Hildur Svavarsdóttir
Þórarinn Ingólfsson
Fulltrúi FAL er Tinna Harper Arnardóttir
Í pistlunum Úr penna stjórnarmanna
LÍ birta þeir sínar eigin skoðanir en ekki félagsins.
Bandaríski heimilislæknirinn Ken Murray
skrifaði afar athyglisverða grein með
þessum titli: „How doctors die“ , sem
birtist árið 2013.1 Allir vita að læknar eru
dauðlegir eins og annað fólk. Tilfellið er
þó að þeir deyja ekki á sama hátt og aðrir
að því er virðist. Þessar upplýsingar eru
þekktar að einhverju leyti í Bandaríkjun-
um en mér er ókunnugt um nokkur gögn
um þetta hérlendis. En skyldi vera ástæða
til að velta þessu fyrir sér?
Læknar vinna við að fresta ótímabær-
um dauðsföllum annarra en þegar röðin
kemur að þeim sjálfum virðast bandarískir
kollegar velja oftar að hafna meðferð eða
beita annarri röksemdafærslu fyrir sig
sjálfa en þeir gera fyrir aðra. Þeir þekkja
sjúkdómshorfurnar, þeir þekkja meðferð-
armöguleikana sem eru í boði og þeir hafa
greiðan aðgang að heilbrigðisþjónustunni.
Hvers vegna nálgast þeir þá verkefnið á
annan hátt? Þeir þekkja þau takmörk sem
nútímalæknisfræði býr við. Og að sögn
Murreys þekkja þeir einnig betur en aðrir
hvað það er sem hræðir deyjandi einstak-
linga mest: að vera verkjaður og að deyja
einn. Þeir hafa jafnvel rætt þessi mál við
sína nánustu til að ganga úr skugga um
að þegar röðin kemur að þeim verði ekki
gengið fram af „hetjuskap“, jafnvel með
endurlífgunartilraunum sem geta leitt til
þess að viðkomandi lifir einhverja daga
í viðbót með brotin rif eða heilaskaða og
ófær um að njóta þess viðbótartíma sem
keyptur er dýru verði.
Enn þann dag í dag kemur fyrir að
maður situr fjölskyldufund þar sem þessi
umræða reynist vera Íslendingum fram-
andi. Náinn ættingi er jafnvel orðinn mjög
veikur, annaðhvort af líkamlegum sjúk-
dómi eða andlegum, svo sem ellihrörnun
af einhverjum toga. Ættingjum er gert
ljóst að nútímatæki og tól geti andað fyrir
viðkomandi, til dæmis með öndunarvél á
gjörgæslu og næringu má gefa með slöng-
um og vélum í langan tíma án þess að út
úr því komi nokkur lífsgæði. Slík meðferð
er að sjálfsögðu gríðarlega dýr í krónum
talið en burtséð frá samfélagslegum kostn-
aði þarf fyrst og síðast að huga að því hvað
er verið að kaupa fyrir peningana. Ef til
vill er aðeins verið að fjárfesta í miklum
þjáningum. Þjáningum hins veika og
þjáningum hans nánustu. Lengja sjúk-
dómsferli sem aðeins getur endað á einn
veg. Ferli sem læknirinn sjálfur myndi
aldrei velja sér eða óska sínum nánustu.
Hvað í ósköpunum erum við þá að gera?
Læknar eru þjálfaðir til að lina þjáningar,
ekki framlengja þær. Vandinn liggur að
hluta til í framförum læknisfræðinnar og
að hluta í mannlega þættinum.
Ímyndum okkur aldraðan einstakling
sem komið er með meðvitundarlausan
á bráðamóttöku og örvæntingarfull fjöl-
skyldan er spurð: „á að endurlífga föður
þinn ef hann deyr?“, „á hann að fara á
öndunarvél á gjörgæslunni ef hann hættir
að anda?“ Auðvitað verður svarið já, gerið
allt sem þið getið til að bjarga honum. En
kannski er í raun átt við „gerið allt sem er
raunhæft”. Hver á þá að ákveða hvað er
raunhæft? Hvað hefði hann sjálfur viljað?
Engin leið er að vita það nema hafa rætt
málin áður eða það sem er enn betra, hafa
rætt þetta og skrifað niður vilja sinn.
Mér verður oft hugsað til þýsku ferða-
konunnar sem hneig niður skyndilega á
ferðalagi sínu um landið. Hún var flutt
meðvitundarlaus í sjúkrabíl á Land-
spítala þar sem öll hennar líffæri biluðu
af völdum blóðsýkingar. Hún komst ekki
til meðvitundar á ný. Þegar farið var að
grennslast fyrir um ættingja kom í ljós
að hún átti engan að. Enga ættingja. Í ljós
kom að sú þýska hafði gert svokallaða „Li-
ving will“ (lífsviljaskrá), það er nákvæma
skrá um vilja sinn ef til slíks kæmi. Þar
hafði hún farið í gegnum hvert einasta til-
vik, svo sem ef hún fengi heilablóðfall, ef
hún gæti ekki nærst sjálf, ekki tjáð sig eða
borið sig um, þá vildi hún ekki fá næringu
um æð eða með sondu, hún vildi ekki vera
á öndunarvél né heldur láta endurlífga sig.
Farið var að öllum hennar óskum og hún
lést fáeinum dögum síðar.
Hluti vandans eru óraunhæfar vænt-
ingar almennings um hversu miklu verður
áorkað þegar horfur eru takmarkaðar.
Þá getur líka verið auðvelt að misskilja
ásetning læknisins og túlka uppástungur
hans um meðferðartakmarkanir sem leið
til að minnka vinnuálagið, spara tíma eða
fjármuni.
Læknar eru misgóðir í samskiptum og
þessa hæfileika þarf að kenna og þjálfa.
Þessi mál þarf að ræða af mikilli hrein-
skilni og gera öllum ljóst að ekki verði
komist lengra. Læknar ofmeðhöndla ekki
sjálfa sig, til þess þekkja þeir afleiðingarn-
ar of vel. Þeir velja fremur að deyja með
reisn. Opnum þessa umræðu og munum
að stundum er betra að leyfa náttúrunni
að hafa sinn gang.
1. Murray K. How doctors die. J Miss State Med Assoc 2013;
54; 67-9.
Stjórn lÍ 2014
arna
Guðmundsdóttir
Innkirtlalæknir
arnagu@landspitali.is