Læknablaðið - 01.01.2015, Blaðsíða 29

LÆKNAblaðið 2015/101 29
komist ekki í þræðingu innan 90 mínútna, er mælt með því að
gefa segaleysandi meðferð tafarlaust. Síðan á jafnan að flytja sjúk-
linginn á sjúkrahús þar sem tækjabúnaður til hjartaþræðingar
er til staðar.56 Samkvæmt klínískum leiðbeiningum eiga þessir
sjúklingar allir að fá blóðflöguhemjandi meðferð strax við grein-
ingu.6,56,57 Er þá gefinn 300 mg hleðsluskammtur af aspiríni auk
blóðflöguhemils eins og klópidogrels (600 mg) eða ticagrelors (180
mg). Ef líkur eru á að biðtími eftir hjartaþræðingu sé lengri en 30
mínútur er einnig hafin blóðþynning með heparíni í æð (60 ein-
ingar/kg). Þótt segaleysandi meðferð sé hafin er mælt með því að
gefa áfram blóðflöguhemjandi lyf og blóðþynningu með heparíni
fram að þræðingu.56 Oftast eru aðeins víkkuð þau þrengsli sem
talin eru orsaka bráðaástandið (culprit lesion) og aðrar þrengingar
látnar bíða. Samkvæmt nýlegum rannsóknum getur þó komið til
greina að víkka einnig önnur kransæðaþrengsli í sömu lotu.58 Auk
meðferðar með tveimur blóðflöguhemjandi lyfjum er blóðþynn-
ingarmeðferð hafin á þræðingarborði, oftast með heparíni eða bi-
valirudini.56 Sé mikið af segum í æðinni kemur til álita að gefa
kröftugri blóðflöguhemla í æð sem viðbótarmeðferð, til dæmis
glycoprótein 2b/3a hemlana abciximab eða eptifibatide.56 Lang-
flestir sjúklingar sem fá stoðnet eftir brátt hjartadrep eru settir á
tvö blóðflöguhemjandi lyf í 9-12 mánuði.56
Kransæðavíkkun er stundum gerð hjá sjúklingum sem eru í
losti eða hafa fengið hjartastopp vegna stórs hjartadreps. Í slíka
sjúklinga er oft sett ósæðardæla (intra aortic balloon pump, IABP)
fyrir eða eftir víkkunina. Það kemur ekki á óvart að 30 daga dánar-
tíðni sjúklinga sem koma á sjúkrahús í losti er mun hærri (í kring-
um 50%) en dánartíðni sjúklinga sem eru í stöðugu ástandi þegar
þeir gangast undir bráða kransæðavíkkun (dánartíðni <1%).59
Hálfbráð kransæðavíkkun
Við hjartadrep án ST-hækkunar (NSTEMI) eða hvikula hjartaöng
(hækkanir á troponin T ekki til staðar) er kransæðamyndataka
jafnan gerð innan 72 klukkustunda frá komu á sjúkrahús, en þó
fyrr ef einkenni eru óstöðug.60 Slíkir sjúklingar hafa í flestum
tilvikum þegar fengið bráðameðferð með aspiríni og fleiri blóð-
flöguhemlum, auk fondaparinux eða létt-heparíns. Ef svo er ekki
er heparín-meðferð hafin á þræðingarborði.60 Leiði kransæða-
myndataka í ljós þrengsli sem hægt er að víkka, eru þrengslin sem
talin eru valda blóðþurrðinni víkkuð. Síðan er metið hvort einnig
eigi að víkka önnur þrengsli í sömu atrennu. Í flestum tilvikum er
komið fyrir stoðneti, oftast lyfjahúðuðu, sem kallar á meðferð með
tveimur blóðflöguhemjandi lyfjum næstu 9-12 mánuði. Meðferð
með aspiríni er síðan haldið áfram ævilangt.60
Víkkun á græðlingum eftir kransæðahjáveitu
Bláæðagræðlingar sem notaðir eru við hjáveituaðgerð hrörna og
kalka með tímanum og geta þrengst. Sama á við um slagæða-
græðlinga þótt endurþrengingar í þeim séu sjaldgæfari.61,62 Í dag
eru endurhjáveituaðgerðir innan við 2% hjáveituaðgerða, en fyrir
rúmum áratug var næstum því tíunda hver kransæðahjáveituað-
gerð enduraðgerð. Meginástæðan er sú að hægt er að víkka flesta
þrengda græðlinga, og á seinni árum hafa um 10% allra víkkana á
Landspítala verið gerðar á bláæðagræðlingum.49,63
Fylgikvillar við kransæðavíkkun
Í langflestum tilvikum fer kransæðavíkkun fram án alvarlegra
fylgikvilla. Fylgikvillar eru þó vel þekktir (tafla II).64 Blæðing
frá stungustað er langalgengust65,66 en þær stöðvast yfirleitt með
þrýstingi yfir stungustað. Gerviæðagúll (pseudoaneurysma) getur
myndast frá náraslagað og má oftast loka honum með því að
sprauta í hann thrombíni,64 annars er gerð skurðaðgerð.65,66 Þegar
stýrivír eða æðaleggur rýfur gat á slagæð í nára eða grindarholi
getur blætt inn í aftanskinnurými (retroperioneum) eða út í kvið-
arhol. Slíkar blæðingar eru sem betur fer sjaldgæfar (<0,5%) en
geta valdið blæðingarlosti og dregið sjúklinga til dauða.65,66 Með
vaxandi notkun úlnliðsslagæðar hefur alvarlegum blæðingum frá
stungustað fækkað verulega, en yfir 80% kransæðaþræðinga hér
á landi eru nú gerðar með þeirri aðferð.49 Sýkingar á stungustað,
einkum í nára, eru þekktar en tiltölulega fátíðar.65,66
Stýrivír, æða- og belgleggir geta skemmt innlag kransæða og
valdið spasma. Einnig getur orðið flysjun í æðinni sem veldur
bráðri lokun, hjartadrepi og í versta falli dauða.64 Fyrir tíma
stoðneta þurfti yfirleitt að bregðast við slíkum vanda með bráðri
hjáveituaðgerð. Með tilkomu stoðneta er oftast hægt að gera við
kransæðaflysjunina og hefur hætta af þessum fylgikvilla því
minnkað verulega.
Tafla II. Fylgikvillar eftir kransæðavíkkunaraðgerð.
Fylgikvillar á stungustað
Væg yfirborðsblæðing
Alvarleg blæðing frá slagæð
Blæðing í aftanskinnurými (retroperitoneal)
Æðaspasmi
Gervigúlsmyndun
Sýking á stungustað
Lost – dauði
Fylgikvillar tengdir kransæð
Spasmi
Segamyndun, útlægt segarek
Flysjun – lokun á æð
Lokun á hliðargrein
Tekst ekki að staðsetja stoðnet – los á stoðneti
Æðarof – gollurshúsblæðing - hjartaþröng (cardiac tamponade)
Hjartadrep
Sýking í stoðneti (sjaldgæft)
Hjartsláttaróregla
Slegilsaukaslög
ofansleglaaukaslög
Gáttatif / flökt
Sleglatif / flökt
Hægataktur - vasovagal viðbrögð
Hjartastopp
Brjóstverkir (blóðþurrð, gollurshúserting – aðrar orsakir)
Lyfja- eða skuggaefnisofnæmi
Skert nýrnastarfsemi – nýrnabilun
Heilaáfall
Endurþrengsli á víkkunarstað (<3ja mánaða)
Y f i R l i T