Læknablaðið - 01.01.2015, Blaðsíða 32

32 LÆKNAblaðið 2015/101
eins og blæðingavandamál og blóðþurrð í heila. Fjöldi sjúklinga
í þessum rannsóknum var hins vegar takmarkaður og þær flestar
óslembaðar.84 Síðan hefur fjöldi slembirannsókna sýnt að skamm-
tímaárangur eftir aðgerð á sláandi hjarta er sambærilegur og við
hefðbundna aðgerð,85-87 og jafnvel lakari þegar til lengri tíma er
litið.88 Í vissum hópum sjúklinga hentar aðgerðin þó vel, til dæmis
hjá öldruðum einstaklingum með skerta nýrnastarsemi eða þegar
miklar kalkanir eru í rishluta ósæðar.89,90
fylgikvillar
Margs konar fylgikvillar geta komið upp eftir kransæðahjáveitu-
aðgerð og er tíðnin hæst hjá eldri sjúklingum með alvarlegan
hjartasjúkdóm.91 Fylgikvillar eru í aðalatriðum tvenns konar;
snemmkomnir og langtíma og eru þeir helstu sýndir í töflu II.63
Snemmkomnir fylgikvillar eru þeir sem greinast innan 30 daga
frá aðgerð og skiptast í alvarlega og minniháttar fylgikvilla (tafla
III). Minniháttar fylgikvillar eru algengari en sjaldnast lífshættu-
legir. Samkvæmt íslenskum rannsóknum eru nýtilkomið gáttatif/
flökt, sýkingar, uppsöfnun á fleiðruvökva og vægur nýrnaskaði
algengastir.63,92 Tíðni nýtilkomins gáttatifs er yfirleitt á bilinu 25-
40%.93 Orsök þess er ekki þekkt, en bólga í gollurshúsi, offram-
leiðsla á katekólamínum og truflun í dultaugakerfinu eru talin
koma við sögu.93 Tíðnin eykst einnig með aldri.94,95 Nýtilkomið
gáttatif greinist oftast á 2.-5. degi eftir aðgerð, lengir oft dvöl á
sjúkrahúsi92,96 og getur aukið hættu á blóðsegareki og heilablóð-
falli.93 Því er sem fyrst reynt að koma sjúklingnum í sínustakt,
annaðhvort með lyfjum eins og amíódaroni og β-blokkum, eða
með rafvendingu. Slík fyrirbyggjandi meðferð hefur verið tölu-
vert rannsökuð og árangur reynst misjafn. β-blokkar eru nær
alltaf gefnir á fyrstu dögum eftir kransæðahjáveituaðgerð og hafa
talsverð áhrif á tíðni gáttatifs. Önnur lyf, svo sem amíódarone og
digoxin, hafa tiltölulega lítil fyrirbyggjandi áhrif og sama á við um
bólgueyðandi stera.97
Uppsöfnun á fleiðruvökva eftir aðgerð er algengt vandamál,
sérstaklega í vinstri fleiðru ef LIMA-græðlingur er notaður (mynd
6a).63,98 Einkenni eru oftast væg, aðallega mæði. Hjá 10% sjúklinga
er vökvinn það mikill að þvagræsilyf duga ekki til. Er þá gerð af-
töppun á fleiðruholinu eða komið fyrir brjóstholskera.98
Sýkingar eru algengt vandamál eftir kransæðahjáveituaðgerð,
einkum þvagfærasýkingar og lungnabólgur. Því er reynt að fjar-
lægja þvag- og æðaleggi eins fljótt og unnt er eftir aðgerðina og
stytta meðferð í öndunarvél. Skurðsýkingar eru flestar grunnar og
svara oftast meðferð með sýklalyfjum eða opnun á yfirborði sýkta
hluta sársins. Yfirborðssýkingar greinast í 5-6% tilfella í bringu-
beinsskurði en eru helmingi algengari á fæti eftir bláæðatöku (10-
15% tilfella) (mynd 6b). Hjá sjúklingum með skert blóðflæði í fót-
um, sykursýki og offituvandamál, er tíðnin hærri.99 Sé bláæð tekin
út með skurðsjá (endoscopic vein harvesting) er tíðni sýkinga lægri.100
Einnota verkfæri sem notuð eru við aðgerðina kosta hins vegar
mikið og þessi tækni hefur ekki verið notuð hér á landi. Alvar-
legustu skurðsýkingar eftir kransæðahjáveituaðgerðir eru djúpar
sýkingar í bringubeini (mynd 6c) en þeim fylgir oftast miðmætis-
bólga (poststernotomy mediastinitis) sem er lífshættulegt ástand.
Tíðni djúpra bringubeinssýkinga er lág hér á landi, eða 2,5%,101 en
sjúklingar með sykursýki eða lungnateppu og ofþyngdarsjúkling-
ar eru í aukinni hættu.102 Meðferð er oft flókin og kostnaðarsöm
en með tilkomu sárasogsmeðferðar (negative pressure wound therapy,
NPWT) hefur árangur batnað verulega og langflestir sjúklingar
lifa af sýkinguna.103,104
Hjartadrep í tengslum við aðgerð (perioperative myocardial in-
farction) getur valdið hjartabilun og kallað á æðahvetjandi lyfja-
meðferð eða jafnvel ósæðardælu.105 Oftast er þó um lítið hjarta-
Tafla III. Helstu snemmkomnu fylgikvillar kransæðahjáveituaðgerða samkvæmt
íslenskri rannsókn á 720 sjúklingum sem gengust undir kransæðahjáveituaðgerð
2002-2006. Taflan er fengin úr heimild 63 og birt með leyfi Læknablaðsins.
n = 720
Alvarlegir fylgikvillar 118 (16)
Heilablóðfall 16 (2)
Miðmætissýking/bringubeinssýking 6 (1)
Nýrnaskaði þar sem þörf var á skilun 12 (2)
Hjartadrep í eða eftir aðgerð 95 (13)
Fjöllíffærabilun 23 (3)
Bringubeinslos 19 (3)
Minniháttar fylgikvillar 391 (54)
Gáttatif/gáttaflökt 294 (41)
Húðsýking (fótur/bringubein) 65 (9)
Lungnabólga 45 (6)
Þvagfærasýking 27 (4)
Myndir 6a-c. Vinstri innri brjóstholsslagæð losuð frá brjóstvegg (a), bláæð tekin úr ganglim (b) og djúp sýking í bringubeinsskurði eftir kransæðahjáveituaðgerð (c).
Myndir: Tómas Guðbjartsson.
Y f i R l i T
ba