Læknablaðið - 01.01.2015, Blaðsíða 30

30 LÆKNAblaðið 2015/101
Ef rof verður á kransæð sem verið er að víkka, til dæmis vegna
þess að stýrivír stingst út úr æðinni, getur blætt inn í gollurshúsið
og hjartaþröng (percicardial tamponade) hlotist af.65,66 Áður voru
þessir sjúklingar teknir beint í skurðaðgerð en slíkum aðgerðum
hefur fækkað mjög. Í staðinn er rofið í kransæðinni þétt að innan-
verðu með stoðneti og blóð í gollurshúsi tæmt með kera.65,66
Hjartsláttaróregla er algengur fylgikvilli kransæðavíkkunar,
einkum hjá sjúklingum með brátt hjartadrep. Spasmi í kransæð
sem verið er að víkka getur einnig valdið blóðþurrð og alvarlegri
hjartsláttaróreglu.64 Ekki er óalgengt að sjúklingar fái brjóstverki
eftir kransæðavíkkun. Orsakirnar geta verið blóðþurrð vegna
segamyndunar á víkkunarstað, lokunar á hliðargrein, æðarofs,
eða spasma í æðinni.65,66
Skuggaefni gefið við kransæðamyndatöku getur valdið of-
næmisviðbrögðum og truflað nýrnastarfsemi. Sérstaklega þarf að
gæta þess að sjúklingum með skerta nýrnastarfsemi eða sykursýki
sé ekki gefið of mikið skuggaefni, en tímabundin væg skerðing á
nýrnastarfsemi sést þó oft.65,66
Heilaáfall getur orðið í tengslum við hjartaþræðingar þótt sjald-
gæft sé. Æðakölkunarhröngl getur losnað frá ósæðarboga þegar
æðaleggir fara þar um og loft eða segar í æðaleggjum geta einnig
verið orsakavaldar. Sýkingar í stoðnetum eru afar sjaldgæfar.65,66
Árangur eftir kransæðavíkkun
Hér á landi er dánartíðni innan 30 daga eftir kransæðavíkkun,
bæði bráða- og valaðgerðir, 0,4% sem þykir mjög góður árangur.65,67
Í rúmlega 90% tilfella tekst að víkka þrengslin með belg og fóðra
þau með stoðneti.47,65 Í íslenskri rannsókn reyndust sjálfstæðir for-
spárþættir sjúkrahússdauða eftir kransæðavíkkun vera hár aldur,
sykursýki, fyrri saga um hjartaáfall, dreifður kransæðasjúkdómur
og bráð kransæðavíkkun hjá sjúklingum með kransæðastíflu.47,65,67
Endurþrengsli eru helsta vandamálið eftir kransæðavíkkun og
gera oftast vart við sig innan þriggja mánaða, en stundum síðar.
Líkur á endurþrengslum og endurteknu hjartadrepi eru meiri hjá
sykursjúkum. Því er hjáveituaðgerð kjörmeðferð hjá sykursjúkum
með útbreiddan kransæðasjúkdóm.68 Líkur á endurþrengslum 6
mánuðum eftir belgvíkkun voru lengst af um 30-50%. Með til-
komu hefðbundinna stoðneta lækkaði tíðnin í 15% og með notkun
lyfjahúðaðra stoðneta er hún komin undir 10%.51,69 Nýlega kom á
markað ný gerð stoðneta úr lífrænum efnum sem leysast upp á
nokkrum vikum en óvíst er um endingu þeirra.70
kransæðahjáveituaðgerð
Fyrsta kransæðahjáveituaðgerðin var framkvæmd í Bandaríkjun-
um fyrir meira en fjórum áratugum. Íslenskir sjúklingar fóru utan
í hjáveituaðgerðir, aðallega til Bretlands, en fyrsta aðgerðin hér á
landi var gerð á Landspítalanum í júní 1986. Síðan hafa tæplega
6000 opnar hjartaskurðaðgerðir verið framkvæmdar á Landspítala
og eru kransæðahjáveituaðgerðir um tveir þriðju hlutar aðgerð-
anna.63
Ábendingar og árangur
Helsta ábending kransæðahjáveituaðgerðar er kransæðasjúk-
dómur sem tekur til allra þriggja meginkransæða, sérstaklega ef
um er að ræða vinstri höfuðstofnsþrengsli eða þrengsli ofarlega í
framveggsgrein hjarta (left anterior descending, LAD). Ávinningur
af skurðaðgerð í samanburði við önnur meðferðarúrræði hefur
reynst mestur hjá sjúklingum með útbreiddan kransæðasjúkdóm
sem jafnframt hafa sykursýki og/eða skertan vinstri slegil.71 Yfir-
leitt slær kransæðahjáveituaðgerð mjög vel á einkenni og um 90%
sjúklinganna verða brjóstverkjalausir. Fjöldi rannsókna, sumar
allt að 30 ára gamlar, sem hafa borið saman hjáveitu og lyfjameð-
ferð, hafa staðfest góðar langtímahorfur eftir aðgerð.72 Nýrri rann-
sóknir hafa síðan borið saman árangur af kransæðavíkkun og
hjáveituaðgerð hjá sjúklingum með útbreiddan kransæðasjúkdóm.
Fimm ára lifun hefur í flestum rannsóknanna verið áþekk en þörf
fyrir enduraðgerðir er hærri í víkkunarhópum, aðallega vegna
endurþrengsla á víkkunarstað. Með vaxandi notkun lyfjahúðaðra
stoðneta hefur dregið verulega úr endurþrengslum,73,74 enda þótt
þau séu enn vandamál, sérstaklega hjá sykursýkisjúklingum.68 Í
SYNTAX-rannsókninni var borinn saman árangur kransæðahjá-
veitu og kransæðavíkkana með lyfjahúðuðum stoðnetum hjá
sjúklingum með þriggja æða sjúkdóm, þrengsli í höfuðstofni, eða
hvort tveggja.75 Notað var sérstakt stigakerfi, SYNTAX-skor, byggt
á niðurstöðum kransæðamyndatöku. Því útbreiddari og flóknari
kransæðasjúkómur, þeim mun hærra skor. Eftir 12 mánuði var
dánartíðni svipuð í hópunum (3,5% í hjáveituhópi en 4,4% í víkk-
unarhópnum) en einnig samanlögð tíðni dauðsfalla, heilablóð-
falla og kransæðastíflu. Vegna endurþrengsla voru enduraðgerðir
algengari í víkkunarhópnum (13,5% á móti 5,9%, p=0,001), sem
einnig skýrði hærri tíðni stærri áfalla í víkkunarhópnum (17,8%
á móti 12,4%, p=0,002). Mestur munur sást á afdrifum sjúklinga
sem höfðu hátt SYNTAX-skor, það er flókinn kransæðasjúkdóm.75
Mynd 4. Teikning af kransæðahjáveituaðgerð. Vinstri innri brjóstholsslagæð hefur
verið tengd við vinstri kransæð (LAD) og tveir bláæðagræðlingar frá ósæð við aðrar
kransæðagreinar. Mynd: Hannes Sigurjónsson.
Y f i R l i T