Læknablaðið - 01.01.2015, Blaðsíða 27

LÆKNAblaðið 2015/101 27
runa í kólesteróli, eins og gallsölt, gallsýrur og mjög eðlislétt lípó-
prótein (very low density lipoprotein, VLDL).24 Megináhrif statín-
meðferðar er því lækkun LDL-kólesteróls í blóði en einnig verður
væg lækkun þríglýseríða og væg hækkun HDL-kólesteróls.25 Að
auki hafa statín áhrif sem ekki tengjast með beinum hætti magni
kólesteróls eða LDL. Þetta eru svokölluð „pleiotrófísk“ áhrif en
orðið kemur úr grísku og vísar til fjöl- eða margþættra áhrifa. Þar
skipta mestu máli bólguhamlandi áhrif en einnig örvandi áhrif á
æðaþel, sérstaklega á myndun köfnunarefnisoxíðs.26 Ekki er fylli-
lega ljóst hversu miklu máli þessi áhrif skipta í meðferð sjúklinga
með æðakölkun en þau eru mjög áhugaverð og í dag er margt sem
bendir til að þau geti verið mikilvæg.27,28
Hvernig verka statín á æðakölkunina?
Niðurstöður úr bæði dýratilraunum og framskyggnum íhlutun-
arrannsóknum benda til þess að statínmeðferð geti stöðvað og í
sumum tilvikum snúið við æðakölkunarferlinu.5 Sennilega skiptir
þó mestu að statín breyta samsetningu æðakölkunarskellna (mynd
1).29 Fyrst eflist starfshæfni æðaþelsins, en smám saman minnkar
einnig rúmtak fitukjarnans. Samhliða fækkar bólgufrumum og
bandvefslagið sem skilur að fitukjarnann og æðaholið þykknar.30
Skella sem fyrir meðferð er mjúk, fiturík og bólgin þróast smám
saman í bandvefsríkari og þéttari skellu sem er síður líkleg til að
rofna og hleypa af stað segamyndun (mynd 1).
Frá því niðurstöður 4S-rannsóknarinnar (Scandinavian Sim-
vastatin Survival Study) birtust 1994, hefur hver rannsóknin rekið
aðra sem sýna verulegan ávinning af statínmeðferð.23 Rannsóknir
þessar hafa beinst að sjúklingum með og án kransæðasjúkdóms,
jafnt með háar blóðfitur sem lágar. Ávinningur er mestur fyrir
sjúklinga með mikla áhættu á kransæðasjúkdómi þótt hlutfallsleg
áhættuminnkun sé svipuð.31 Statínmeðferð hefur lækkað heildar-
dánartíðni, dánartíðni vegna kransæðastíflu, nýgengi kransæða-
stíflu, þörf fyrir hjáveituaðgerðir og kransæðavíkkanir. Allt hefur
þetta lækkað kostnað í heilbrigðiskerfinu. Til viðbótar áhrifum
statína á hjarta virðist tíðni sumra krabbameina lækka32 og jafn-
vel tíðni ýmissa annarra sjúkdóma eins og Parkinsonssjúkdóms,
segareks frá bláæðum og gáttatifs. Þessar niðurstöður þarfnast
þó frekari rannsókna.5,33 Algengustu aukaverkanir statína eru
vöðvaverkir sem geta verið til verulegs ama og truflað eða komið
í veg fyrir lyfjagjöf.34 Statín virðast einnig hækka tíðni sykursýki
af tegund tvö meðal einstaklinga sem hafa aukna áhættu á sjúk-
dómnum.35 Í dag mæla allar alþjóðlegar leiðbeiningar með stat-
ínum í meðferð sjúklinga með þekktan kransæðasjúkdóm6,31,36 Í
nýjum bandarískum leiðbeiningum er þó til viðbótar mælt með
því að setja kransæðasjúklinga á háskammta statínmeðferð, ef hún
þolist, en horfið frá því að nota tiltekin tölugildi LDL-kólesteróls
sem meðferðarmarkmið.37
Meðferð til að hindra fylgikvilla æðakölkunar - blóðflöguhemjandi lyf
Eitt helsta markmið í meðferð kransæðasjúkdóms er að hindra eða
meðhöndla fylgikvilla æðakölkunar. Margir þessara fylgikvilla,
og meðferð við þeim, eru raktir í köflum um brátt kransæðaheil-
kenni, kransæðavíkkanir og hjáveituaðgerðir. Hér er aðeins minnst
á hið gamalgróna lyf acetýlsalisýlsýru eða aspirín. Í tengslum við
æðakölkunarsjúkdóm er það notað í litlum skömmtum, 75-150
mg/dag, og er mikilvægi þess áréttað í öllum klínískum leiðbein-
ingum.38 Þótt aspirín hindri cyclóoxygenasa í æðaþeli, og dragi
þar með úr framleiðslu prostacýklíns sem hindrar segamyndun,
vegur þyngra að lyfið letur myndun thromboxans A2 í blóð-
flögum en það er segahvetjandi.39,40 Blóðflögur hafa ekki kjarna.
Eftir að cyclóoxygenasi í blóðflögum hefur verið acetýleraður geta
blóðflögurnar ekki endurheimt getu til thromboxanframleiðslu.
Æðaþelsfrumur framleiða hins vegar nýjan cyclóoxygenasa. Í
þessu sambandi skiptir einnig máli að framleiðsla á prostacýklíni
er verulega skert í kalkaðri æð, sem raskar jafnvægi milli prosta-
cyklíns og thromboxans. Áhrif aspiríns á thromboxan A2 vegur
því þyngra en áhrif þess á framleiðslu prostacyklíns og þannig
fæst segavörn sem munar um. Ef aspirín þolist ekki koma aðrir
blóðflöguhemlar eins og klópidrógel og skyld lyf til greina. Þessi
lyf eru mikilvæg viðbót við aspirín þegar segahætta er mikil, til
dæmis fyrstu mánuðina eftir að stoðneti hefur verið komið fyrir
í kransæð.41
Með vaxandi skilningi á meinþróun æðakölkunar er líklegt
að þróun nýrra lyfja fái byr undir báða vængi. Lyfjaprófanir eru
Mynd 2. Kransæðamynd sem sýnir lokun á vinstri framveggskvísl (ör, a) sem var enduropnuð með belgvíkkun og síðan sett inn stoðnet (b). Mynd: Ragnar Danielsen.
a b
Y f i R l i T