Tímarit hjúkrunarfræðinga - 2024, Page 73

71
Ritrýnd grein | Peer review
Tímarit hjúkrunarfræðinga | 1. tbl. 100. árg. 2024
Algengustu atvikin árin 2018-2020 voru í flokki E „Atvik tengd
meðferð/rannsókn“ 23%, flokki B „Atvik tengd tækjabúnaði“ 22%
og flokki C „Atvik tengd lyfjameðferð“ 20%, sjá töflu 1 um atriði
sem tilheyra hverjum flokki. Aðrir flokkar óvæntra atvika voru með
mun færri skráningar.
Algengustu undirflokkar (tafla 2) skráðra atvika sem tengjast
flokknum meðferð/rannsókn (flokkur E) voru aðgerð frestað,
fylgikvillar aðgerðar/meðferðar og verklagi meðferðar var ekki
fylgt. Hins vegar voru flest atvik tengd aðgerð frestað 2018 eða
40% af atvikum í umræddum flokki en rúmlega 10% hin tvö árin.
Flest atvik tengd tækjabúnaði (flokkur B) sneru að bilunum
í tækjabúnaði eða yfir 50% atvika á tímabilinu. Næststærsti
undirflokkurinn árið 2018 var að tæki/ígræði væru ekki til staðar
(23%) en atvikum í þeim undirflokki fækkaði á milli ára. Árin 2019
og 2020 var skortur á kunnáttu á tæki eða mannleg mistök annar
stærsti undirflokkurinn, um 23% skráðra atvika.
Stærsti undirflokkur atvika sem tengjast lyfjameðferð (flokkur C)
var röng/ófullnægjandi lyfjafyrirmæli, bæði árið 2018 og 2019 en
2020 var algengast að lyfjagjöf væri ekki í samræmi við fyrirmæli.
Niðurstöður rannsóknarinnar sýndu að talsvert var um að
fagfólk skráði atvik ekki í réttan flokk samkvæmt skilgreiningum
í atvikaskráningarkerfi Landspítala en alls voru 297 atvik skráð í
rangan flokk eða 29% allra skráðra atvika. Talsverður munur var á
rangskráningu milli deilda eða allt frá 9% atvika sem skráð voru á
deild á ári og upp í 68%, sjá mynd 3.
Ekkert alvarlegt atvik (varanlegur miski eða andlát) var skráð
á deildum í úrtaki árið 2018, tvö árið 2019 og eitt árið 2020. Í
kringum 90% allra skráðra atvika voru atvik af alvarleikaflokki 1
og ollu sjúklingum engum eða óverulegum skaða.
Mynd 3. Hlutfall atvika sem eru skráð í rangan flokk eir skilgreiningum
í atvikaskráningarkerfi Landspítala, eir deildum og árum.





  
















































 








 
 

­




















Tafla 2. Undirflokkar atvika í stærstu atvikaskráningar-
flokkum óvæntra atvika sem tengjast skurðaðgerðum,
B, C og E
B Atvik tengd
tækjabúnaði
• Skortur á kunnáttu/mannleg mistök
• Tæki virka ekki
• Tæki/ígræði ekki til staðar
• Þvottur/sótthreinsun ábótavant
• Ófullnægjandi skráning atviks/annað
C Atvik tengd
lyfjameðferð
• Röng/ófullnægjandi lyfjafyrirmæli
• Rangt lyf afgreitt
• Ofnæmisviðbrögð
• Lyfjagjöf röng/ekki í samræmi við
fyrirmæli
E
Atvik tengd
meðferð/
rannsóknum
• Rannsókn ekki framkvæmd
• Ekki brugðist við niðurstöðum rannsókna
• Vantar/röng fyrirmæli um meðferð
• Verklagi meðferðar ekki fylgt
• Fylgikvillar aðgerðar/meðferðar
• Aðgerð frestað
• Ófullnægjandi skráning atviks/annað
Tafla 1. Flokkar óvæntra atvika eftir atvikaskráningar-
kerfi Landspítala og skilgreiningar á þeim
A Óvænt andlát Mat sérfræðilæknis og skráist af honum.
B Atvik tengd
tækjabúnaði
T.d. vegna bilunar, rangrar notkunar
eða aukaverkana.
C Atvik tengd
lyfjameðferð
T.d. ef lyfjafyrirmæli eru röng eða ófull-
nægjandi, sjúklingur fær rangt lyf eða
rangan skammt, röng blöndun lyfs,
fyrirmæli um lyf ekki skráð, ofnæmisvið-
brögð, lágur blóðsykur (<2.2 mmól/l) við
insúlínmeðferð, dráttur á gjöf mikilvægs
lyfs (t.d. sýklalyfs > klukkustund við grun
um sýklasótt), óeðlileg restáhrif lyfja eftir
aðgerðir, alvarleg fráhvarfseinkenni eða
dráttur á lyfjagjöf.
D
Atvik tengd
blóð- og/eða
blóðhlutagjöf
T.d. ofnæmisviðbrögð, rangur blóð-
hluti gefinn, blóðhluti ekki tiltækur, gjöf
neyðarblóðs.
E
Atvik tengd
meðferð/
rannsóknum
Tannskaði og augnskaði. Ef meðferð veldur
óeðlilegum breytingum á lífsmörkum eða ef
ekki er brugðist við óeðlilegum breytingum
á lífsmörkum. Aðgerð frestað, dráttur á að
rannsókn sé framkvæmd eða ekki brugðist
við niðurstöðum. Yfirfull þvagblaðra >
800 ml, blæðing eftir aðgerð, sýking eftir
aðgerð, fyrirmælum um meðferð ekki fram-
fylgt, fyrirmæli um meðferð ekki gefin.
F
Atvik tengd
ofbeldi/átökum
vegna sjúklings
Ef starfsmaður verður fyrir áverka skal velja
atvikaskráningu starfsmanna.
G
Atvik tengd
umhverfi/
aðstæðum
T.d. ef þrengsli á deildinni eða í lyftum
ógna öryggi sjúklings, mikilvæg tæki eða
búnaður ekki tiltækur eða finnst ekki,
atvik í tengslum við flutning sjúklings,
ef fresta þarf aðgerð vegna plássleysis,
ef plássleysi hamlar innlögn. Föll.
H Atvik tengd
meðferð sýna
T.d. sýni ranglega merkt, töf við flutning,
sýni glatast, sýni geymd í kæli án persónu-
vottunar.
I Atvik tengd
nálum/leggjum
T.d. blæðing, stífla, sýking, loft í æða-
leggjum, fylgikvillar tengdir utanbast-
leggjum.
J Atvik tengd
þjónustu
T.d. óeðlilega löng bið eftir rannsókn,
rannsóknarsvari, röng gögn í sjúkraskrá,
sjúklingur rangt merktur eða ómerktur,
of löng bið eftir sérfræðiþjónustu > 1 klst.
Viðkomandi svarar ekki bráðakalli.
K Atvik tengd
eignatjóni
T.d. ef verðmæti týnast, skemmast eða er
stolið.
L Annars konar
atvik
Blæðing > 1.500 ml, t.d. óvæntar endurinn-
lagnir og hvað annað sem ekki fellur undir
það sem starfsfólki finnst hæfa.
Tafla 3. Alvarleikastig atvika
Flokkur 1 Sjúklingur verður fyrir óverulegum eða engum skaða
Flokkur 2 Tjón sjúklings er marktækt en ekki varanlegt og getur innifalið
að hann þurfi að undirgangast frekari meðferð eða rannsóknir
Flokkur 3 Sjúklingur verður fyrir varanlegum miska eða deyr