Tímarit hjúkrunarfræðinga - 01.03.2003, Síða 42

Lovísa Baldursdóttir
Mistök í heilbrigöisþjónustu:
Til umhugsunar fyrir hjúkrunarfræöinga
Erlendar rannsóknir hafa sýnt aö mistökum í þjónustu viö
sjúklinga fer fjölgandi (Phillips og Bredder, 2002). Er svo
komið aö rannsakendur tala um atlögu aö öryggi sjúkiinga
(„the patient safety crisis in health care") („Medical err-
ors", 2002). í skýrslu Institute of Medicine (IOM) er fjall-
aö um alvarleg mistök í heilbrigðisþjónustu í Bandaríkjun-
um og bent á aö milli 44 og 98 þúsund sjúklingar deyi á
ári hverju vegna mistaka af einhverju tagi, fleiri en látast í
bílslysum þar í landi árlega (Kohn, Corrigan og Donaldson,
2000). Alvarlegustu og algengustu mistökin eru tengd
lyfjameðferö (Kohn o.fl., 2000; Phillips og Bredder, 2002).
Landlæknisembættiö hefur upplýst aö eitt til tvö dauösföll
á ári hérlendis megi rekja til lyfjamistaka („Eitt til tvö",
2003). í skýrslu IOM er skoraö á heilbrigöisyfirvöld og
stofnanir aö hefja markvissar aðgeröir til aö fyrirbyggja og
draga úr tíöni mistaka í heilbrigöisþjónustu.
Ef aðstæður hér á landi þróast í sömu átt og erlendis má
ætla að mistökum fjölgi og að heilbrigðisyfirvöld þurfi að
greiða sífellt hærri fjárhæðir til sjúklinga sem orðið hafa fyr-
ir mistökum hvort sem þau mál fara fyrir dóm eða eru af-
greidd með dómsátt. Markmiðið með þessari umfjöllun er
að vekja athygli hjúkrunarfræðinga á þessu alvarlega máli
sem snertir alla, bæði sjúklinga og starfsmenn.
Mistök, óvæntur skaði, óhapp eða óvænt atvik eru orð sem
notuð eru hér á landi um þann vanda sem upp kemur þegar
meðferð sjúklings verður önnur en til er stofnað. Blendon
o.fl. (2002) skilgreina mistök í heilbrigðisþjónustu sem
„mistök (medical errors) við meðferð sjúkra er leiða til alvar-
legs skaða, svo sem dauða eða fötlunar, eða valda því að
nýrri meðferð er bætt við og/eða að meðferðartími lengist".
Á gæðadeild Landspítala-háskólasjúkrahúss er talað um
„óvænt atvik sem sjúklingur verður fyrir við meðferð eða um-
önnun á sjúkrahúsinu eða á vegum þess, án tiilits til hvort
það hefur áhrif á ástand hans og/eða meðferð". I læknalögum
er talað um „óvæntan skaða þegar árangur og afleiðingar
meðferðar verða aðrar en gert var ráð fyrir í upphafi".
Lovísa Baldursdóttir lauk meistara-
prófi frá háskólanum í Madison
Wisconsin í Bandarikjunum áriö
1985. Hún starfar á gjörgæsludeiid
Landspitala-háskólasjúkrahús við
Hringbraut.
Samkvæmt læknalögum er yfirmönnum stofn-
unar skylt að rannsaka óvæntan skaða, tilkynna
hann yfirvöldum og sjúklingi sjálfum sem og að
beita fyrirbyggjandi aðgerðum til þess að mis-
tökin eða atvikið gerist ekki aftur (Læknalög,
1988).
Islensk lög kveða ekki á um á hvern hátt heil-
brigðisstofnanir skuli standa að skráningu og
meðferð mistaka og óvæntra atvika. Hins vegar
er greining á þeim aðstæðum, sem leiða heil-
brigðisstarfsmenn óviljandi út í að gera mistök í
starfi og ógna öryggi sjúklinga, talin vera mikil-
vægur þáttur í gæðastjórnun heilbrigðisstofnana.
Ástæöur mistaka og óvæntra atvika
Mistök, sem tengjast starfsmanninum sjálfum,
eru mun fátíðari en mistök sem rekja má til
vinnuferla eða skipulags þjónustunnar
(Maddox, Wakefield og Bull, 2001). í skýrslu
IOM er lögð áhersla á að orsök alvarlegra mis-
taka sé í flestum tilvikum tengd brotalömum í
skipulagi, þ.e. kerfismistökum (systems
failures) en ekki kæruleysi eða vanhæfni
starfsmanna (Kohn o.fl., 2000). Þannig hafa
rannsóknir á mistökum leitt í Ijós að ákveðnir
þættir f skipulagi þjónustunnar og vinnulagi
öðrum fremur auka hættu á mistökum. Þessir
þættir tengjast fyrst og fremst skipulagi þjón-
ustunnar, faglegri þekkingu starfsfólks og á-
standi sjúklingsins (Cho, 2001; Curtin, 2000;
Maddox o.fl., 2001; Needleman, Buerhaus,
40
Timarit íslenskra hjúkrunarfræöinga 1. tbl. 79. árg. 2003