Tímarit hjúkrunarfræðinga - 01.03.2003, Page 43

FRÆÐIGREIN
Mistök í heilbrigöisþjónustu
„Það hafa orólð e'tnhver iv»íy+öíf héma. Hann ífow tí( aó þvo g(uggarta."
Mattke, Stewart og Zelevinsky, 2002; Phillips dulda hættu í kerfinu (latent error) og er mikilvægt að fram-
og Bredder, 2002; Pilcher og Odell, 2000). leiðendur lyfja hugi að slíku. Einnig má nefna tíðar breyt-
ingar á lyfjaheitum, lík lyfjaheiti, óljós lyfjafyrirmæli og sam-
Skipulag þjónustunnar. Sýnt hefur verið fram á skiptaleysi sem geta aukið hættu á mistökum.
samband milli skorts á hjúkrunarfræðingum og
aukinnar tíðni sjúkrahústengdrar lungnabólgu, Fagleg þekking. Skortur á hjúkrunarfræðingum og hátt hlut-
legusára og skurðsýkinga. Brot á ákvæðum um fall ófaglærðra starfsmanna leiðir til þess að ófaglærðum er
lágmarkshvíldartíma lækna og hjúkrunarfræð- falið að gera tiltölulega flókin verk sem þeir hafa hvorki
inga, vinnuálag, ófullnægjandi vinnuaðstæður menntun né þjálfun til og eykur slíkt fyrirkomulag hættu á
og aðbúnaður svo sem yfirlagnir (gangainnlagn- mistökum. Mikil starfsmannavelta á deildum, þar sem gæði
ir), skortur á viðeigandi útbúnaði, s.s. rúm- þjónustunnar byggjast m.a. á vel þjálfuðu starfsfólki, er
grindum og vökvadælum, eru enn fremur hættuleg öryggi sjúklinga. Líkur á mistökum aukast þegar
þekktir áhættuþættir. Bent hefur verið á að vel- hjúkrunarfræðingar þekkja hvorki nægilega vel til aðstæðna
ferð sjúklinga, sem flytjast milli margra deilda í eða sjúklinga (sbr. lokanir og flutning deilda), eða þegar
sömu sjúkrahúslegu, er háð góðu upplýsinga- starfsfólk er lánað milli deilda eða tekið inn tímabundið
flæði og náinni samvinnu þeirra starfsmanna (sbr. agency nurses). Enn fremur er aukin hætta á mistök-
og deilda sem koma að meðferðinni. Því má um þegar starfsfólk vinnur með ný tæki og tækni sem það
ætla að æskilegt sé að sjúklingar flytjist sem hefur ekki nægilega þjálfun til að beita.
minnst milli deilda í sömu sjúkrahúslegu.
Þá má benda á atriði sem tengjast lyfjum. Það Ástand sjúklingsins. Ákveðnum deildum og sjúklingahópum
er nokkuð algengt að skriflegar leiðbeiningar virðist hættara við mistökum en öðrum og á það einkum við
með lyfjum og jafnvel áletrun utan á Iyfjaum- um sjúklinga á slysa- og bráðadeildum, börn, aldraða og geð-
búðum (heiti lyfs og styrkur) sé með 7 punkta sjúklinga. Veikari sjúklingar þurfa oft á flóknari lyfjagjöf að
leturstærð og því ólæsilegar. Enn fremur má halda, eru með fleiri línur og leggi tengdar í æð, eru oft með
benda á að það kemur fyrir að umbúðir mis- skerta meðvitund eða skynjun og því hættara við mistökum.
munandi lyfja eru eins eða mjög líkar. Lélegar
merkingar skapa óþarfa áhættu fyrir sjúkling- Mistök í þjónustu við sjúklinga geta leitt til mikils harmleiks
inn og þann sem gefur lyfið og og má kalla slíkt bæði fyrir gerandann og þolandann. Læknar og hjúkrunar-
Tímarit íslenskra hjúkrunarfræöinga 1. tbl. 79. árg. 2003 41