Morgunblaðið - 02.02.1996, Blaðsíða 28

28 FÖSTUDAGUR 2. FEBRÚAR 1996
MORGUNBLAÐIÐ
AÐSENDAR GREINAR
STJÓRNUN heil-
brigðismála virðist nú í
meiri ólestri en oft áð-
ur. Miðstjomarvald er
hert og stofnunum gert
skylt að minnka sína
veltu. Helsti atgangur-
inn er kringum svoköll-
uð hátæknisjúkrahús,
sem margir stjómmála-
menn virðast halda að
séu meginrót halla ríkis-
sjóðs. Þá er hamast
gegn einkarekstri þegar
hann tekur að bjóða
þjónustu á sviðum þar
sem opinbera kerfíð
hefur með ærnum til-
kostnaði komið sér upp
biðröðum. Kerfi eins og heilbrigði-
skerfið hefur þróast um langan tíma
og lýtur sínum eigin lögmálum, en
ekki vilja einstakra stjómenda. Eng-
in marktæk langtíma stefnumótun
hefur farið fram síðan í tíð Magnús-
ar Kjartanssonar heilbrigðisráð-
herra.
Heilbrigðiskerfí og hagvöxtur
Heilbrigðiskerfið er uppspretta
auðs rétt eins og hver annar þjón-
usturekstur sem eftirspurn er eftir.
Með ólíkindum er að jafn dýrmætur
atvinnuvegur og heilbrigðiskerfið og
heilsuþjónustan í heild skuli af fram-
kvæmda- og löggjafarvaldi vera skil-
greindur sem sóunarhít. Í þessari
atvinnugrein á þjóðin mýmörg sókn-
arfæri til aukins hagvaxtar rétt eins
og í ferðaþjónustu og sjávarútvegi.
í nútíma þjóðfélagi er það rekstur
þjónustuatvinnuveganna sem er úr-
slitaatriðið varðandi afkomu þjóð-
anna. Með öðrum orðum, það sem
fyrst og fremst gerir okkur rík, er
að geta framleitt þjónustu af sömu
eða meiri gæðum og aðrir, á jafn
góðu eða betra verði. Ef okkur tekst
að bæta heilsu þjóðarinnar og fram-
leiða hveija einingu í heilbrigðisþjón-
ustu á lægra verði en í þeim löndum
sem keppt er við, þá lækkum við
jafnframt þann kostnaðarþátt í sér-
hverri íslenskri vöru á markaðinum
sem rekja má til heilbrigðisþjónustu.
Þar með höfum við styrkt stöðu
okkar á markaðinum. Við érum
nefnilega alla daga að flytja út heil-
brigðisþjónustu.
Stjórnkerfið
Heilbrigðiskerfið
lýtur mjög úreltu
stjómkerfi. Nánast allt
vald sem máli skiptir
er saman komið í ráðu-
neytum heilbrigðis- og
fjármála og hjá íjár-
veitinganefnd Alþingis.
Þannig hafa jafnvel
stærstu stofnanir kerf-
isins ekkert vald yfir
grundvallarþáttum
eins og kjörum starfs-
manna og fjárfestingu.
Er ég smeykur um að
stjórnendur í öðrum
rekstri yrðu máttlitlir
ef þessi tvö grundvallaratriði rekstr-
arins væru tekin úr þeirra höndum.
Rekstrarumhverfið sem greininni er
skapað minnir helst á farsa frá tím-
um danska konungsvaldsins. Þeir
sem standa næst vettvangi senda
bænarskjöl til ráðherra um úrlausn
sinna mála, því enginn annar hefur
neitt vald sem máli skiptir. í stað
þess að beðið sé um snæri og öngla,
er nú beðið um leyfi til að setja
gerviliði í fólk, eða leyfi til að kaupa
nútíma rannsóknarbúnað. Þetta
kerfi er nú svo vel þróað, að kaup
á nauðsynlegum búnaði taka gjarn-
an um 3-4 ár með tilheyrandi hækk-
un á kostnaði á framleidda einingu,
lengingu á biðlistum og sóun á man-
nauðnum. Þetta er þeim mun alvar-
legra, að hver ný tæknibylgja á sér
stuttan blómatíma, sem gjarnan ér
3 til 4 ár. Á mannamáli í venjulegum
rekstri heitir þetta að hanga í aftur-
endanum á þróuninni og er talin vís
leið til glötunar.
Afvegaleidd kostnaðarvitund
Heilbrigðiskerfíð er alls ónæmt
fyrir kostnaði á framleidda einingu
og allar tilraunir til að meta slíkt
hafa meira og minna mistekist, enda
erfitt þar sem kaupandi og seljandi
er sami aðilinn. í áratugi hefur kerf-
ið hegnt sérhverjum þeim sem stað-
inn hefur verið að aukinni fram-
leiðni. Þetta hefur verið gert með
því að gera upptækan allan ávinn-
inginn ásamt stoltinu af árangrinum.
Kostnaður á framleidda einingu
markar skil lífs og dauða í öllum
venjulegum rekstri. Með kvótakerfi
rammafjárveitinga verður hinsvegar
til efnahagsumhverfi sem á sér enga
hliðstæðu í venjulegum atvinnu-
rekstri. Upp kemur sú staða, að í
stað framleiðniaukningar til að leysa
viðfangsefnin, er talið hagkvæmara
að stuðla að framleiðnilækkun.
Innbyggð verkfallsþörf
Þetta birtist skýrast í innbyggðri
verkfalls- og deiluþörf sem nú er
orðin mjög áberandi innan heilbrigði-
skerfisins. Óskastaðan til að draga
úr afköstunum er deila við tiltölulega
fámennan hóp starfsmanna sem
gegna lykilhlutverki, þannig að tjónið
verði sem víðtækast. Þetta er ná-
kvæmlega sú staða sem venjuleg
fyrirtæki óttast eins og martröð, en
fýrirtæki í heilbrigðiskerfinu halda
gjaman úti deilum við slíka hópa í 5
vikur eða meira, gjarna út á minni-
háttar tæknileg útfærsluatriði í
vinnufyrirkomulagi. Deila ríkisspítal-
anna við röntgentækn'a er nýjasta
dæmið um þetta. Forstjóri þeirrar
stofnunar rakti í blaðaviðtali bágan
hag fyrstu 6 mánuði ársins 1995 til
skorts á verkföllum og óvæntrar
framleiðniaukningar.
Bardaginn gegn hag-
nýtingu tækninýjunga
Til að draga úr framleiðni sem
tengist nýrri tækni er fjárfestingu í
tæknibúnaði haldið í stöðugri upp-
lausn. Grein eftir grein er skrifuð
um kostnað af dýrum tækjum og
hagræðingarmöguleika sem í því
felist að sameina stofnanir til að
nýta dýr tæki. Ekkert af þessu
stenst. Nýléga var haft eftir ráðu-
neytismanni að alltaf væri verið að
lemja á stjórnvöldum með nýrri
tækni í heilbrigðismálum (á bakvið
þessi ummæli birtist mikill biturleiki
yfír að fá ekki að sofa í friði). Sann-
leikurinn er hinsvegar sá, að fjár-
munir til tækjakaupa eru smámunir
í rekstri hátæknisjúkrahúsanna.
Sum árin jafnvel undir 1% af veltu
og hafa lækkað á undanförnum
árum. Nýting á dýrustu tækjunum
er óháð sameiningu rekstrareininga
og er yfírleitt mjög góð, nema þar
sem komið hefur verið á vinnufyrir-
komulagi sem hindrar eðlileg afköst.
Núverandi stefna í fjárfestingu í
nýrri tækni dregur hinsvegar úr af-
köstum og stuðlar þannig að því að
markmiðið um lágmörkun framleiðni
náist.
Aukin áhersla á yfirbyggingu
Stjórnunarsvið stofnana vex jafnt
og þétt. Þetta dregur úr framleiðni,
því ákvarðanataka verður þyngri í
vöfum, sérstaklega af því að ekkert
vald til valddreifingar er innan stofn-
ananna. Hér nægir að vísa til sjón-
varpsþáttanna Já, ráðherra, ef menn
skilja ekki hvað við er átt.
Bygging spítalahúsnæðis
utan Reykjavíkur
Þúsundir fermetra af húsnæði eru
þannig í sveit settar að það nýtist
ekki eða illa til heilbrigðisstarfsemi.
Enn eru fyrirætlanir um slíkar bygg-
Heilbrigðiskerfíð lýtur
mjög úreltu stjórnkerfí,
segir Smári Kristins-
son, og skilja þarf á
milli tryggingamála
og rekstrar heil-
. brigðisstofnana.
ingar, á meðan starfsemi stóru
sjúkrahúsanna býr við mjög óhag-
kvæmt húsnæði á mörgum sviðum.
Með þessu er heilbrigðiskvótanum
eytt á þann hátt að dregur úr afköst-
unum.
Sameining stóru
sjúkrahúsanna
Ofarlega á óskalistanum er að
sameina stóru sjúkrahúsin. Hug-
myndin á bak við það er að ná fram
meiri miðstýringu og útiloka alla
samkeppni á þessu sviði enda hefur
heilbrigðisráðherrann ekki efni á
samkeppni. Niðurstaðan yrði stofn-
un, sem tæki við þeim peningum sem
hún fengi og framleiddi þá þjónustu
sem henni hentaði. Fjöldi nýrra
stjórnunarstarfa yrði til, enda þyrfti
fjölda vel menntaðs fólks í biðraða-
stjórnun og forgangsröðun. Full-
komnun þessa ferlis er fullmannað
sjúkrahús, sem hefur enga fjármuni
til að annast sjúklinga.
Hagsmunaárekstrar
innan kerfisins
Hagsmunir innan heilbrigðiskerfis-
ins koma fram með undarlegum
hætti þar sem það er bæði trygging-
ar- og þjónustuaðiii. Svona kerfi lítur
á það sem sína hagsmuni að koma
í veg fyrir að hluti þeirra sem hafa
greitt fyrir þjónustuna fái notið henn-
ar. Þetta myndi í venjulegum við-
skiptum heita samningssvik og fara
beint í Iögfræðing. Auðvitað á fólk,
sem ekki fær gervimjöðmina sína
fyrr en eftir dúk og disk, eða aðrir
sem ekki fá sína þjónustu, að höfða
mál á hendur tryggingartakanum
fyrir samningssvik. Núna er verið að
koma upp batteríi sérmenntaðs fólks,
sem m.a. á að setja fram reglur um
val þeirra sem ekki eiga að njóta
þeirrar þjónustu sem þeir hafa greitt
fyrir. Hætt er við að ýmsir verði þar
jafnari en aðrir rétt eins og hjá svín-
inu félaga Napóleon og að djöflinum
sé ætlað að hirða þá öftustu.
Tökum hliðstæðu
Aðeins eitt tryggingarfélag hefði
leyfí til að tryggja bíla. Þetta sama
tryggingarfélag ætti öll bílaverk-
stæði í landinu. Þú lendir í tjóni og
færð eftirfarandi svör: Við eigum
ekki peninga til að leysa allra vanda,
biðröðin eftir stýrisviðgerð er 6
mánuðir, en þú þarft að bíða í 3 ár
eftir bremsuviðgerð, en við erum að
setja upp nýja nefnd til að forgangs-
raða. Enginn heilvita maður myndi
samþykkja slíka þjónustu vegna þess
að við erum öðru vön* og enginn
myndi ímynda sér að slíkt kerfi
gæfi mikið fyrir Iítið eins og í dag
er slagorð margra þjónustufyrir-
tækja.
Háskólinn, Flugmálastofnun og
fleiri stofnanir segja nú mjög skýrt,
að líf liggi við að skorið verði á öll
stjórnunarleg tengsl við ríkið. Heil-
brigðiskerfið verður nú að senda
stjórnvöldum skýr skilaboð um að
breytinga sé þörf strax í gær.
Tillögur til úrbóta
• Úrslitaatriði er að skilja strax á
milli tryggingarmála og rekstrar
heilbrigðisstofnana.
• Færa völdin út til rekstrareining-
anna og stefna að afnámi ríkisaf-
skipta af rekstrinum á tveimur til
þremur árum.
•Breyta Sjúkrahúsi Reykjavíkur í
hlutafélag og fá til samstarfs
öflug fyrirtæki úr öðrum greinum
atvinnulífsins. Nýja fyrirtækið
gæti þá tekið þátt í allri heilsu-
tengdri starfsemi, en hún er í
örum vexti. Þannig yrði til stórt
heilbrigðisfyrirtæki sem lyti al-
mennum rekstrarlögmálum. Þjón-
ustusamningur yrði gerður við
Tryggingarstofnun.
• Gera fasta samninga við stofnanir
eða einkastofur um að hreinsa upp
biðlistana.
Höfundur er tæknifræðingur.
Heilbrigðiskerfi
í vimu
Smári Kristinsson
í FRÉTTATÍMA Ríkissjónvarps-
ins þriðjudaginn 30. janúar var fjall-
að um niðurlagningu á stöðu deild-
arstjóra lána- og innheimtudejldar
hjá Tryggingastofnun ríkisins. í því
sambandi var rætt við Guðjón Al-
bertsson fyrrverandi deildarstjóra.
Af þessu tilefni vill undirritaður
koma að eftirfarandi athugasemd.
Til febrúarloka 1994 var starfrækt
sérstök lána- og innheimtudeild hjá
Tryggingastofnun ríkisins. Vekefni
deildarinnar voru einkum að annast
útlánastarfsemi og innheimtu lána
fyrir þá lífeyrissjóði, sem voru í
umsjón Tryggingastofnunar. Lífeyr-
issjóður starfsmanna ríkisins og Líf-
eyrissjóður sjómanna stóðu að
stærstum hluta undir kostnaði við
rekstur deildarinnar, enda voru verk-
efni lána- og innheimtudeildar fyrst
og fremst fólgin í vinnu fyrir þessa
lífeyrissjóði.
A fundi stjórnar Lífeyrissjóðs sjó-
manna 8. desember 1992 var sam-
þykkt að flytja starfsemi sjóðsins út
úr Tryggipgastofnun ríkisins og
ákveðið var að sjóðurinn mundi hefja
sjálfstæða starfsemi utan Trygg-
ingastofnunar í ársbyijun 1994.
Þessi breyting hafði í
för með sér verulegan
samdrátt í verkefnum
lána- og innheimtu-
deildar, og jafnframt
fór þama lífeyrissjóður
út úr Tryggingastofn-
un, sem borgað hafði
umtalsverðan hluta af
rekstrarkostnaði deild-
arinnar.
Eftir þá ákvörðun
stjómar Lífeyrissjóðs
sjómanna, að flytja
starfsemi sjóðsins út úr
Tryggingastofnun rík-
isins,' voru í raun
brostnar forsendur fyr-
ir því að starfrækja sér-
staka lána- og. inn-
heimtudeild við stofnunina. Verkefn-
in sem eftir voru hjá deildinni voru
fyrst og fremst vegna Lífeyrissjóðs
starfsmanna ríkisins. Hjá Trygg-
ingastofnun hefur um langt árabil
verið starfrækt sérstök deild, sem
hefur haft umsjón með rekstri Líf-
eyrissjóðs starfsmanna ríkisins, og
hefur sú deild, sem sá um rekstur
Lífeyrissjóðs starfsmanna ríkisins
sinnt jafnframt lána-
starfseminni, eftir að
forsendur voru brostnar
fyrir samrekstri lána-
og innheimtudeildar
með Lífeyrissjóði sjó-
manna.
Þessi breyting leiddi
óhjákvæmilega til nið-
urlagningar á stöðu
Guðjóns Albertssonar
sem deildarstjóri við
lána- og innheimtu-
deild. Honum var þá
boðið áframhaldandi
starf hjá Trygginga-
stofnun sem yfírlög-
fræðingur innheimtu-
mála, með óbreytt
launakjör. Þessu boði
hafnaði Guðjón. Þar sem Guðjón
hafnaði boði um áframhaldandi starf
leiddi það óhjákvæmilega til starfs-
loka hans hjá Tryggingastofnun: Þar
sem staða hans sem deildarstjóra hjá
lána- og innheimtudeild hafði verið
lögð niður voru honum greidd biðlaun
í eitt ár frá starfslokum.
Undirritaður vill taka það skýrt
fram, að við alla meðferð þessa máls
Guðjón hafnaði áfram-
haldandi starfi, segir
Karl Steinar Guðna-
son, og starfslok hans
voru því óhjákvæmileg.
var reynt að haga málum þannig, að
breytingin skaðaði Guðjón sem
minnst. Þá var unnið að þessari breyt-
ingu í fullu samráði við heilbrigðis-
og tryggingamálaráðherra, trygging-
aráð og stjóm Lífeyrissjóðs starfs-
manna ríkisins. Lögfræðinga greinir
á um hvort réttra formskilyrða hafi
verið gætt við niðurlagningu á stöðu
Guðjóns. Lögfræðingur heilbrigðis-
og tryggingamálaráðuneytisins hefur
úrskurðað vegna stjómsýslukæru
Guðjóns, að forstjóra Tryggingastofn-
unar hafí verið heimilt að leggja stöð-
una niður. Umboðsmaður Álþingis
telur hins vegar að réttra formsatriða
hafí ekki verið gætt.
í fyrrgreindum fréttatíma Ríkis-
sjónvarpsins sagði Guðjón í viðtali,
að forstjóri Tryggingastofnunar rík-
isins hefði viljað ýta.sér til hliðar til
þess að koma að öðrum manni. Þetta
er rangt, eins og fram kemur hér
að framan þar sem aðdragandi niður-
lagningar á stöðu Guðjóns er rakin.
Staða hans var logð niður, og ekki
var um neina nýráðningu að ræða
vegna þeirrar breytingar.
Sá einstaklingur sem Guðjón vísar
til í þessu sambandi var ráðinn til
að veita Lífeyrissjóði starfsmanna
ríkisins forstöðu á árinu T985, eða
u.þ.b. 8 árum áður en undirritaður
kom til starfa hjá stofnuninni. Þessi
einstaklingur er enn í sama starfi.
Þess má einnig geta að áður en undir-
ritaður kom til starfa var gengið frá
samkomulagi milli Lífeyrissjóðs
starfsmanna ríkisins og Trygginga-
stofnunar ríkisins um þá umsjón og
afgreiðslu, sem stofnunin sinnir fyrir
lífeyrissjóðinn. í samkomulaginu er
gert ráð fyrir að sérstök deild innan
Tryggingastofnunar hafi umsjón
með rekstri Lífeyrissjóðs starfs-
manna ríksins og að deildarstjóri
þeirrar deildar skuli jafnframt vera
framkvæmdastjóri lífeyrissjóðsins.
Þær skipulagsbreytingar sem gerðar
voru í kjölfar þeirrar ákvörðunar
stjómar Lífeyrissjóðs sjómanna, að
fara með rekstur sinn út úr Trygg-
ingastofnun, hafa að öllu leyti verið
unnar samkvæmt þessu samkomu-
lagi. Það geta stjórnarmenn Lífeyr-
issjóðs starfsmanna ríkisins staðfest.
Niðurlagning á stöðu Guðjóns var
gerð skv. framansögðu vegna sam-
dráttar í verkefnum eftir að Lífeyr-
issjóður sjómanna fór út úr Trygg-
ingastofnun með starfsemi sína.
Ekki var um neina nýráðningu í stöðu
vegna þessara skipulagsbreytinga að
ræða. Guðjón hafnaði áframhaldandi
starfi sem honum var boðið. Starfs-
lok hans hjá stofnuninni voru því
óhjákvæmileg.
Höfundur er forstjóri Trygginga-
stofnunar ríkisins.
Staða lögð niður hjá
Tryggingastofnun
Karl Steinar
Guðnason