Morgunblaðið - 04.10.2002, Blaðsíða 11

Morgunblaðið - 04.10.2002, Blaðsíða 11
FRÉTTIR MORGUNBLAÐIÐ FÖSTUDAGUR 4. OKTÓBER 2002 11 RANNSÓKNARNEFND flugslysa, RNF, kemst að þeirri niðurstöðu í greinargerð um skýrslu breskra sér- fræðinga um flugslysið í Skerjafirði að mat Bretanna sé í „veigamiklum atriðum vafasamt og styðjist oft ekki við fyrirliggjandi gögn eða stað- reyndir,“ eins og segir meðal annars í tilkynningu frá RNF. Nefndin bendir á að samkvæmt lögum um rannsókn flugslysa geti hún tekið upp á ný rannsakað mál ef fram koma ný og mikilvæg gögn að hennar mati. Ekkert hafi þó komið fram í umræddri skýrslu Bretanna sem gefi tilefni til endurupptöku. Greinargerðin, sem undirrituð er af formanni RNF, Þormóði Þor- móðssyni, fer hér á eftir í heild sinni. Skáletrarnir og millifyrirsagnir eru nefndarinnar: „Rannsóknarnefnd flugslysa (RNF) vill benda á neðangreind at- riði er varða athugasemdir á hendur rannsóknar RNF. Athugasemdirnar er að finna í endurskoðun skýrslu og kringumstæðna varðandi banaslys flugvélarinnar Cessna 210 TF-GTI hinn 7. ágúst 2000. Tekið skal fram að ábendingar um rangfærslur eiga einungis við um athugasemdir sem snúa að RNF. Bernie Forward og Frank Taylor eru hér eftir nefndir skýrsluhöfundar. Á nefndarfundi RNF hinn 2. októ- ber 2002 þar sem farið var yfir ofan- greint skjal kom fram að rang- færslur eru í athugasemdum á skýrslu RNF um slysið. Því telur RNF rétt að taka saman neðan- greint: Gæði skýrslunnar og rannsóknarinnar Í athugasemd er vitnað í ratsjár- gögn og sagt að það taki um 1 mínútu og 50 sekúndur að taka tiltekinn hring fyrir lendingu og því gagnrýnt að um krappan hring hafi verið að ræða (blindflugsaðferðir eða flug í skýjum miðast við 2 mín.). Þetta er rangt þar sem fyrirliggj- andi ratsjárgögn sýna að um 1 mín- útu tók fyrir TF-GTI að fara tiltek- inn hring. Þessi gögn voru lögð fyrir Forward og Taylor en hafa því miður ekki skilað sér réttilega í þeirra at- hugasemd. Á bls. 3 Niðurstaða 3.1. Í athugasemd seg- ir að taka verði niðurstöðuna um lofthæfiskírteini með varfærni. RNF telur þetta sérkennilega at- hugasemd þar sem RNF gagnrýnir útgáfu lofthæfiskírteinis. Niðurstaða 3.4. Athugasemd: Orðalag um blindflugsheimild hefði mátt vera nákvæmara. Skoðun RNF: TF-GTI gerði sjónflugsáætl- un en óskaði eftir blind- flugsheimild á meðan flogið var yfir Hellisheiði og afþakkaði eftir um 5 mínútna flug. Um þetta er getið í skýrslunni í kafla 1.1. um flugið og aftur í kafla um greiningu þátta. Deila má um hvort orðalag hefði átt að vera nákvæmara en RNF mat það svo að þetta hafði ekki áhrif á slysið. Niðurstaða 3.10. Athugasemd er gerð þess eðlis að mögulega hefði verið gerður far- þegalisti þótt hann hefði ekki komið fram. Staðreynd er að flugrekandinn gerði ekki farþegalista samkvæmt reglum þennan dag og farþegalisti fyrir TF-GTI kom ekki fram fyrir umrætt flug. Niðurstaða 3.11. Athugasemd er gerð við að flugið þennan dag var óvenjulegt þar sem um mörg stutt flug var að ræða og því hefði skrá um eyðslu og eldsneytisáfyllingar haft litla þýðingu fyrir flugmanninn við mat á eyðslu vélarinnar í lokaflugi sínu. RNF ítrekar að engar eldsneytis- og olíuskrár voru haldnar frá því að vélin var tekin í rekstur hjá flugrek- andanum og hafði flugmaðurinn enga haldbæra viðmiðun um eyðslu vélarinnar í flugum hennar, hvort sem um stutt flug væri að ræða eða löng. Í afkastatöflu úr flughandbók vél- arinnar er hægt að reikna út eyðslu vélarinnar við mismunandi aðstæð- ur. Útreikningar RNF samkvæmt flughandbók sýndu 72 ltr. meðal- talseyðslu í flugi milli Vestmanna- eyja og Selfoss. Niðurstöður út- reikninga um meðaltalseyðslu þennan dag frá framleiðanda flug- vélarinnar og einnig frá framleið- anda hreyfils voru í samræmi við út- reikning RNF. Niðurstaða 3.12. Athugasemd er gerð við að RNF hafi ekki sannanir fyrir því að flugmaðurinn hafi gengið úr skugga um eldsneytismagnið í tönkum vélarinnar. RNF reynir ekki að sanna þetta þar sem það er ekki mögulegt en dregur þessa ályktun meðal annars út frá því hversu stutt stoppið var í Vestmannaeyjum fyrir síðasta flugið, staðsetning flugvélar- innar á flughlaðinu og gerð flugvél- arinnar. Niðurstaða 3.13. Athugasemd er gerð við ályktun RNF um að flug- maðurinn hafi vanmetið eldsneyt- iseyðslu og ofmetið eldsneytismagn fyrir flug og vilja skýrsluhöfundar meina að ályktunin sé aðeins gild ef flugvélin hafi raunverulega orðið eldsneytislaus frekar en að hún hafi orðið fyrir eldsneytisskorti vegna misbeitingar stjórnbúnaðar elds- neytiskerfis. Hér virðist vera um út- úrsnúning að ræða en niðurstaða RNF var sú að eldsneyti hafi gengið til þurrðar á þeim eldsneytistanki sem stillt var á. Niðurstaða 3.14. Athugasemd er gerð við þá niðurstöðu að ekki fund- ust bilanir við rannsókn slyssins og því haldið fram að engin alvarleg til- raun hafi verið gerð til að kanna aðr- ar mögulegar orsakir tapaðs afls. Í lokaskýrslu RNF var ítarlega gerð grein fyrir rannsókn RNF á hreyfl- inum og á íhlutum hans. Niðurstaða 3.15. Athugasemd er gerð við að ályktun RNF um orsök afltaps hreyfils sé ekki í samræmi við niðurstöðu 3.13. Þetta er rangt, niðurstöðurnar eru í fullu samræmi við hvora aðra og í samræmi við niðurstöðu skýrslu RNF. Niðurstaða 3.16. Athugasemd er gerð við að RNF hafi gefið sér að aukaálag hafi verið á flugmanninn vegna ástands flugumferðarinnar. Hér gætir vanþekkingar skýrsluhöf- unda á heildarmynd flugumferðar og aðstæðna sem voru fyrir hendi. Niðurstaða 3.18. At- hugasemd er gerð við þá niðurstöðu RNF að TF- GTI hafi ekki tekið nægilega víðan hring til þess að halda aðskilnaði við Dornier-flugvél sem var á undan inn til lendingar og því haldið fram að skortur á aðskilnaði milli TF-GTI og Dornier-flugvélarinnar hafi verið vegna þess að sú síðarnefnda hafi verið of lengi á flugbrautinni. Í skýrslu greinarhöfunda er rang- lega farið með þann tíma sem tók TF-GTI að gera einn hring áður en hún kom á lokastefnuna. Gögn sýna ótvírætt að skortur á aðskilnaði milli vélanna varð þegar TF-GTI kom of skammt á eftir Dornier-flugvélinni á lokastefnunni. Niðurstaða 3.19. Athugasemd er gerð við þá niðurstöðu RNF að flug- maður framkvæmdi ekki fráhvarfs- flugið í samræmi við reglur Flug- málahandbókar og vitna í skort á reglum varðandi fráhvarfsflug í sjónflugi. Á Reykjavíkurflugvelli eru reglur varðandi flugferil til að draga úr hávaða í nágrenni flugvallarins. Hér skal bent á að við fráhvarfsflug gilda að jafnaði sömu reglur og gilda um flugtak. Niðurstaða RNF er sú að flugmaðurinn hafi ekki farið eftir þessum reglum í fráhvarfsfluginu. Niðurstaða 3.20. Athugasemd er gerð við að RNF hafi ekki haft sönn- un um að flugmaðurinn hafi hugs- anlega haft efasemdir um eldsneyt- ismagnið um borð. RNF getur ekki sannað þetta enda er hér um tilgátu að ræða. Niðurstaða 3.21. Athugasemd er gerð við að RNF haldi því afdrátt- arlaust fram að flugvélin hafi náð 500 feta hæð í fráhvarfsfluginu. Þessi niðurstaða byggist á framburði áreiðanlegra vitna, þar á meðal flug- mönnum og flugumferðarstjóra, sem voru í góðri aðstöðu til að fylgjast með flugi vélarinnar. Jafnframt er ljóst að flugvélin kom fram á ratsjá í fráhvarfsfluginu. Sambandið milli RNF og Flugmálastjórnar Skýrsluhöfundar gefa í skyn að óeðlilegt samband hafi verið (og sé) á milli Flugmálastjórnar og Rann- sóknarnefndar flugslysa. Um tvær aðskildar stofnanir er að ræða en þær voru aðskildar með lögum 1996. Samskipti milli þeirra eru með form- legum hætti. Skýrsluhöfundar halda því jafn- framt fram að drög að lokaskýrslu RNF um slysið hafi einungis verið send til Flugmálastjórnar til um- sagnar. Drög að lokaskýrslu voru send til allra aðila málsins eins og lög gera ráð fyrir. Þessir aðilar voru auk Flugmálastjórnar, flugrekandi flug- vélarinnar og fyrirtækið sem sá um viðhald hennar. Allir þessir aðilar gerðu athugasemdir og voru þær hafðar til hliðsjónar við gerð loka- skýrslunnar. Eldsneytisútreikningar Skýrsluhöfundar draga í efa þær forsendur sem RNF gaf sér við út- reikning eldsneytiseyðslu vélarinn- ar. Sú skylda er lögð á herðar RNF að hún álykti um líklegustu orsakir fyrir slysum sem nefndin rannsakar og komi með rökstuðning. Ályktunin byggist á þeim staðreyndum sem fyrir lágu og líklegum forsendum. Við rannsókn á slysum eins og því sem hér er fjallað um liggja tak- markaðar staðreyndir fyrir og er því nauðsynlegt fyrir rannsakendur að draga ályktanir. Eldsneytisútreikningarnir byggj- ast á viðurkenndum gögnum úr flug- handbók flugvélarinnar og eru af- kastagetu-töflur fylgiskjal með skýrslu RNF um slysið. Eldsneyt- isútreikningar sem gerðir voru af framleiðanda flugvélarinnar og framleiðenda hreyfils hennar studdu útreikninga RNF. Skýrsluhöfundar halda því m.a. fram að ekki hafi verið tekið tillit til eyðslu flugvélarinnar í uppkeyrslum og akstri við útreikninga á eyðslu vélarinnar. Í skýrslu RNF kemur þvert á móti fram að tekið sé tillit þessara þátta. Ljóst er að ef þær forsendur sem skýrsluhöfundar gefa sér, s.s. að flugvélin hafi hugsanlega fengið óskráða eldsneytisfyllingu, eru not- aðar við rannsóknar flugslysa þá komast rannsakendur aldrei að neinni niðurstöðu. Möguleg úrbræðsla/festing hreyfilsins Skýrsluhöfundar koma með þá kenningu að úrbræðsla/festing hreyfilsins vegna smurningsskorts sé allt eins líkleg orsök fyrir því að hreyfill flugvélarinnar stöðvaðist. Strax eftir slysið var hreyfillinn rannsakaður með tillit til þessa. Sú rannsókn leiddi hins vegar í ljós að ekkert hafði verið að hreyflinum fyr- ir slysið. Stjórnandi rannsóknarinn- ar stjórnaði rannsókninni á hreyfl- inum og voru fulltrúar frá Flugmálastjórn og tæknistjóri flug- rekandans viðstaddir þessa rann- sókn. Af fimm einstaklingum sem voru viðstaddir rannsóknina voru fjórir menntaðir flugvirkjar. Skýrsluhöf- undar draga í efa niðurstöður rann- sóknarinnar á hreyflinum þar sem möguleikar á hreyfilstöðvun eru úti- lokaðir. Við rannsókn á hreyflinum kom ekkert fram sem benti til úr- bræðslu/festingar og var m.a. olía skoðuð við tæmingu úr olíupönnu og olíusía tekin úr og skoðuð. RNF við- urkennir að það sé gagnrýnivert að ekki var tekið sýni við þetta tæki- færi. RNF var kærð til lögreglunnar af aðstandendum vegna ætlaðra réttar- spjalla. Þar var átt við meðferð nefndarinnar á hreyfli flugvélarinn- ar. Niðurstaða rannsóknar lögregl- unnar var sú að ekkert hefði komið fram sem benti til þess að RNF hefði, í því skyni að halla eða fyr- irgera rétti annarra, eyðilagt sönn- unargagn, komið því undan eða gert það ónothæft með öllu eða að ein- hverju leyti. Þessi niður- staða var kærð til ríkis- saksóknara sem komst að sömu niðurstöðu og lög- reglan. Þá komst sérfræðingur í rannsóknum flugslysa á vegum Al- þjóðaflugmálastofnunarinnar (ICAO) að þeirri niðurstöðu að rann- sókn RNF á hreyfli flugvélarinnar og afhending hans hefði verið í sam- ræmi við almennt viðurkenndar verklagsreglur. Það er ljóst að sú ákvörðun nefnd- arinnar að láta hreyfilinn af höndum var á sínum tíma eðlileg þar sem bú- ið var að útiloka möguleika á að bilun hefði orðið í hreyflinum. Í ljósi eft- irmála hefur RNF gert breytingu á verklagsreglum sínum varðandi meðferð og vörslu vettvangsgagna. Því er haldið fram af skýrsluhöf- undum að skýrsla RNF gefi til kynna að enga smurolíu hafi verið að finna í hreyfli eða vélarhlífum, í sjón- um eða á yfirborði hans og því lagt að því líkum að olían væri hvergi. Þetta er rangtúlkun að mati RNF þar sem í skýrslunni kemur fram að lítil smurolía hafi verið á hreyfli flug- vélarinnar. Þá er einnig farið með rangt mál þegar sagt er að olíu hafi ekki verið að finna á yfirborði sjávar, hið rétta er að olíubrák var við flakið þótt ekki sé ljóst hvort hún hafi kom- ið frá pramma eða flakinu sjálfu. Í þessum hluta skýrslunnar gefa höfundar sér að TF-GTI hafi náð í mesta lagi 400 feta flughæð og byggja það á þeirri ályktun að flug- vélin hafi ekki komið fram á ratsjá í fráhvarfsfluginu. Þetta er rangt og er RNF með gögn sem sýna að frá- hvarfsflug vélarinnar kom fram á ratsjárgögnum. Saga hreyfilsins Upplýsingar um sögu hreyfilsins í skýrslu höfunda er endurtekning á því sem kemur fram í skýrslu RNF um slysið. RNF gerði tillögu í örygg- isátt sem tekur á þessum þætti. Fráhvarfsflugið Á fundi skýrsluhöfunda með RNF voru þeim sýnd gögn er sýndu að- skilnað Dornier-flugvélar og TF- GTI á lokastefnu sem var um 0,9 sjó- mílur. Jafnframt fengu þeir upplýs- ingar um að Dornier-flugvélin hafi verið 1,7 sjómílur á lokastefnu þegar lendingarheimild var gefin en rang- lega er haldið fram af skýrsluhöf- undum að RNF hafi gefið þeim upp- lýsingar um að TF-GTI hafi verið á þeim tíma 1,6 sjómílur á eftir Dorn- ier á lokastefnunni. Þessar upplýs- ingar nota skýrsluhöfundar til að sýna fram á að Dornier-flugvélin hafi verið óeðlilaga lengi að rýma flug- brautina eftir lendingu. Ratsjárgögn sem RNF hefur undir höndum og voru sýnd skýrsluhöfundum sýna að TF-GTI var 0,9 sjómílur á eftir Dornier-flugvél á lokastefnunni. Sé miðað við eðlilegan aðflugshraða fyr- ir TF-GTI og aðskilnað á milli vél- anna á lokastefnunni er ekkert sem bendir til að Dornier-flugvélin hafi verið óeðlilega lengi á flugbrautinni. Slíkt er heldur ekki í samræmi við framburð vitna. Möguleikar á að komast af Skýrsluhöfundar gera athuga- semd við að RNF hafi ekki fjallað nægilega ítarlega um þennan þátt í skýrslu sinni um slysið. Því til stuðn- ings segja þeir að í fyrri útgáfu á al- þjóðlegri handbók ICAO um rann- sókn á flugslysum og atvikum hafi verið leiðbeiningar sem kalli á ná- kvæmari rannsókn en þá sem RNF framkvæmdi. Þessi útgáfa handbók- arinnar var hins vegar leiðrétt nokkru áður en skýrsla RNF um slysið kom út. RNF framkvæmdi síðar skoðun á þessum þætti að beiðni samgönguráðherra í sam- ræmi við áðurnefndar leiðbeiningar. Ályktun RNF RNF tók saman niðurstöður í 23 liðum í lokaskýrslu um flugslysið. Flestar af þeim athugasemdum sem skýrsluhöfundar gera eru byggðar af ályktunum þeirra um aðrar orsak- ir en eldsneytisskort. Greinarhöfundar skýrslunnar virðast falla í sömu gryfju og þeir ásaka RNF um að hafa fallið í. Þeir hafa dregið ályktan- ir um rannsókn RNF á slysinu án þess að hafa nægjanleg gögn máli sínu til stuðn- ings. Allt sem RNF setti fram í skýrslu sinni er hins vegar stutt með gögnum sem eru í vörslu nefndarinn- ar. Jafnframt telur RNF það ein- kennilegt að ein af tillögum skýrslu- höfunda er að RNF skuli senda drög að lokaskýrslu til umsagnar til fleiri en eins aðila. RNF sendi drög að lokaskýrslu eins og lög gera ráð fyrir til allra aðila málsins. Skýrsluhöf- undar gáfu RNF hins vegar ekki tækifæri til þess að gera athuga- semdir við skýrslu höfunda og er það miður því ljóst er þá hefði RNF get- að leiðrétt mikið af þeim rang- færslum og misskilningi sem fram hefur komið. RNF vill að lokum taka það fram að hér er aðeins gripið á helstu atrið- um bresku skýrslunnar sem rang- lega er farið með og er því ekki um tæmandi úttekt að ræða.“ Greinargerð RNF um skýrslu breskra sérfræðinga vegna rannsóknar flugslyssins í Skerjafirði Mat Bretanna vafasamt og á misskilningi byggt Morgunblaðið/Kristinn Frá vettvangi flugslyssins í Skerjafirði 7. ágúst árið 2000. Falla í sömu gryfju og þeir ásaka RNF um Ekki tilefni til endurupptöku málsins
Blaðsíða 1
Blaðsíða 2
Blaðsíða 3
Blaðsíða 4
Blaðsíða 5
Blaðsíða 6
Blaðsíða 7
Blaðsíða 8
Blaðsíða 9
Blaðsíða 10
Blaðsíða 11
Blaðsíða 12
Blaðsíða 13
Blaðsíða 14
Blaðsíða 15
Blaðsíða 16
Blaðsíða 17
Blaðsíða 18
Blaðsíða 19
Blaðsíða 20
Blaðsíða 21
Blaðsíða 22
Blaðsíða 23
Blaðsíða 24
Blaðsíða 25
Blaðsíða 26
Blaðsíða 27
Blaðsíða 28
Blaðsíða 29
Blaðsíða 30
Blaðsíða 31
Blaðsíða 32
Blaðsíða 33
Blaðsíða 34
Blaðsíða 35
Blaðsíða 36
Blaðsíða 37
Blaðsíða 38
Blaðsíða 39
Blaðsíða 40
Blaðsíða 41
Blaðsíða 42
Blaðsíða 43
Blaðsíða 44
Blaðsíða 45
Blaðsíða 46
Blaðsíða 47
Blaðsíða 48
Blaðsíða 49
Blaðsíða 50
Blaðsíða 51
Blaðsíða 52
Blaðsíða 53
Blaðsíða 54
Blaðsíða 55
Blaðsíða 56
Blaðsíða 57
Blaðsíða 58
Blaðsíða 59
Blaðsíða 60

x

Morgunblaðið

Beinir tenglar

Ef þú vilt tengja á þennan titil, vinsamlegast notaðu þessa tengla:

Tengja á þennan titil: Morgunblaðið
https://timarit.is/publication/58

Tengja á þetta tölublað:

Tengja á þessa síðu:

Tengja á þessa grein:

Vinsamlegast ekki tengja beint á myndir eða PDF skjöl á Tímarit.is þar sem slíkar slóðir geta breyst án fyrirvara. Notið slóðirnar hér fyrir ofan til að tengja á vefinn.