Morgunblaðið - 04.10.2002, Page 11

FRÉTTIR
MORGUNBLAÐIÐ FÖSTUDAGUR 4. OKTÓBER 2002 11
RANNSÓKNARNEFND flugslysa,
RNF, kemst að þeirri niðurstöðu í
greinargerð um skýrslu breskra sér-
fræðinga um flugslysið í Skerjafirði
að mat Bretanna sé í „veigamiklum
atriðum vafasamt og styðjist oft ekki
við fyrirliggjandi gögn eða stað-
reyndir,“ eins og segir meðal annars
í tilkynningu frá RNF.
Nefndin bendir á að samkvæmt
lögum um rannsókn flugslysa geti
hún tekið upp á ný rannsakað mál ef
fram koma ný og mikilvæg gögn að
hennar mati. Ekkert hafi þó komið
fram í umræddri skýrslu Bretanna
sem gefi tilefni til endurupptöku.
Greinargerðin, sem undirrituð er
af formanni RNF, Þormóði Þor-
móðssyni, fer hér á eftir í heild sinni.
Skáletrarnir og millifyrirsagnir eru
nefndarinnar:
„Rannsóknarnefnd flugslysa
(RNF) vill benda á neðangreind at-
riði er varða athugasemdir á hendur
rannsóknar RNF. Athugasemdirnar
er að finna í endurskoðun skýrslu og
kringumstæðna varðandi banaslys
flugvélarinnar Cessna 210 TF-GTI
hinn 7. ágúst 2000. Tekið skal fram
að ábendingar um rangfærslur eiga
einungis við um athugasemdir sem
snúa að RNF. Bernie Forward og
Frank Taylor eru hér eftir nefndir
skýrsluhöfundar.
Á nefndarfundi RNF hinn 2. októ-
ber 2002 þar sem farið var yfir ofan-
greint skjal kom fram að rang-
færslur eru í athugasemdum á
skýrslu RNF um slysið. Því telur
RNF rétt að taka saman neðan-
greint:
Gæði skýrslunnar og
rannsóknarinnar
Í athugasemd er vitnað í ratsjár-
gögn og sagt að það taki um 1 mínútu
og 50 sekúndur að taka tiltekinn
hring fyrir lendingu og því gagnrýnt
að um krappan hring hafi verið að
ræða (blindflugsaðferðir eða flug í
skýjum miðast við 2 mín.).
Þetta er rangt þar sem fyrirliggj-
andi ratsjárgögn sýna að um 1 mín-
útu tók fyrir TF-GTI að fara tiltek-
inn hring. Þessi gögn voru lögð fyrir
Forward og Taylor en hafa því miður
ekki skilað sér réttilega í þeirra at-
hugasemd.
Á bls. 3
Niðurstaða 3.1. Í athugasemd seg-
ir að taka verði niðurstöðuna um
lofthæfiskírteini með varfærni.
RNF telur þetta sérkennilega at-
hugasemd þar sem RNF gagnrýnir
útgáfu lofthæfiskírteinis.
Niðurstaða 3.4. Athugasemd:
Orðalag um blindflugsheimild hefði
mátt vera nákvæmara. Skoðun
RNF: TF-GTI gerði sjónflugsáætl-
un en óskaði eftir blind-
flugsheimild á meðan
flogið var yfir Hellisheiði
og afþakkaði eftir um 5
mínútna flug. Um þetta er
getið í skýrslunni í kafla
1.1. um flugið og aftur í kafla um
greiningu þátta. Deila má um hvort
orðalag hefði átt að vera nákvæmara
en RNF mat það svo að þetta hafði
ekki áhrif á slysið. Niðurstaða 3.10.
Athugasemd er gerð þess eðlis að
mögulega hefði verið gerður far-
þegalisti þótt hann hefði ekki komið
fram. Staðreynd er að flugrekandinn
gerði ekki farþegalista samkvæmt
reglum þennan dag og farþegalisti
fyrir TF-GTI kom ekki fram fyrir
umrætt flug.
Niðurstaða 3.11. Athugasemd er
gerð við að flugið þennan dag var
óvenjulegt þar sem um mörg stutt
flug var að ræða og því hefði skrá um
eyðslu og eldsneytisáfyllingar haft
litla þýðingu fyrir flugmanninn við
mat á eyðslu vélarinnar í lokaflugi
sínu.
RNF ítrekar að engar eldsneytis-
og olíuskrár voru haldnar frá því að
vélin var tekin í rekstur hjá flugrek-
andanum og hafði flugmaðurinn
enga haldbæra viðmiðun um eyðslu
vélarinnar í flugum hennar, hvort
sem um stutt flug væri að ræða eða
löng.
Í afkastatöflu úr flughandbók vél-
arinnar er hægt að reikna út eyðslu
vélarinnar við mismunandi aðstæð-
ur. Útreikningar RNF samkvæmt
flughandbók sýndu 72 ltr. meðal-
talseyðslu í flugi milli Vestmanna-
eyja og Selfoss. Niðurstöður út-
reikninga um meðaltalseyðslu
þennan dag frá framleiðanda flug-
vélarinnar og einnig frá framleið-
anda hreyfils voru í samræmi við út-
reikning RNF.
Niðurstaða 3.12. Athugasemd er
gerð við að RNF hafi ekki sannanir
fyrir því að flugmaðurinn hafi gengið
úr skugga um eldsneytismagnið í
tönkum vélarinnar. RNF reynir ekki
að sanna þetta þar sem það er ekki
mögulegt en dregur þessa ályktun
meðal annars út frá því hversu stutt
stoppið var í Vestmannaeyjum fyrir
síðasta flugið, staðsetning flugvélar-
innar á flughlaðinu og gerð flugvél-
arinnar.
Niðurstaða 3.13. Athugasemd er
gerð við ályktun RNF um að flug-
maðurinn hafi vanmetið eldsneyt-
iseyðslu og ofmetið eldsneytismagn
fyrir flug og vilja skýrsluhöfundar
meina að ályktunin sé aðeins gild ef
flugvélin hafi raunverulega orðið
eldsneytislaus frekar en að hún hafi
orðið fyrir eldsneytisskorti vegna
misbeitingar stjórnbúnaðar elds-
neytiskerfis. Hér virðist vera um út-
úrsnúning að ræða en niðurstaða
RNF var sú að eldsneyti hafi gengið
til þurrðar á þeim eldsneytistanki
sem stillt var á.
Niðurstaða 3.14. Athugasemd er
gerð við þá niðurstöðu að ekki fund-
ust bilanir við rannsókn slyssins og
því haldið fram að engin alvarleg til-
raun hafi verið gerð til að kanna aðr-
ar mögulegar orsakir tapaðs afls. Í
lokaskýrslu RNF var ítarlega gerð
grein fyrir rannsókn RNF á hreyfl-
inum og á íhlutum hans.
Niðurstaða 3.15. Athugasemd er
gerð við að ályktun RNF um orsök
afltaps hreyfils sé ekki í samræmi
við niðurstöðu 3.13.
Þetta er rangt, niðurstöðurnar eru
í fullu samræmi við hvora aðra og í
samræmi við niðurstöðu skýrslu
RNF.
Niðurstaða 3.16. Athugasemd er
gerð við að RNF hafi gefið sér að
aukaálag hafi verið á flugmanninn
vegna ástands flugumferðarinnar.
Hér gætir vanþekkingar skýrsluhöf-
unda á heildarmynd flugumferðar og
aðstæðna sem voru fyrir hendi.
Niðurstaða 3.18. At-
hugasemd er gerð við þá
niðurstöðu RNF að TF-
GTI hafi ekki tekið
nægilega víðan hring til
þess að halda aðskilnaði
við Dornier-flugvél sem var á undan
inn til lendingar og því haldið fram
að skortur á aðskilnaði milli TF-GTI
og Dornier-flugvélarinnar hafi verið
vegna þess að sú síðarnefnda hafi
verið of lengi á flugbrautinni.
Í skýrslu greinarhöfunda er rang-
lega farið með þann tíma sem tók
TF-GTI að gera einn hring áður en
hún kom á lokastefnuna. Gögn sýna
ótvírætt að skortur á aðskilnaði milli
vélanna varð þegar TF-GTI kom of
skammt á eftir Dornier-flugvélinni á
lokastefnunni.
Niðurstaða 3.19. Athugasemd er
gerð við þá niðurstöðu RNF að flug-
maður framkvæmdi ekki fráhvarfs-
flugið í samræmi við reglur Flug-
málahandbókar og vitna í skort á
reglum varðandi fráhvarfsflug í
sjónflugi. Á Reykjavíkurflugvelli eru
reglur varðandi flugferil til að draga
úr hávaða í nágrenni flugvallarins.
Hér skal bent á að við fráhvarfsflug
gilda að jafnaði sömu reglur og gilda
um flugtak. Niðurstaða RNF er sú
að flugmaðurinn hafi ekki farið eftir
þessum reglum í fráhvarfsfluginu.
Niðurstaða 3.20. Athugasemd er
gerð við að RNF hafi ekki haft sönn-
un um að flugmaðurinn hafi hugs-
anlega haft efasemdir um eldsneyt-
ismagnið um borð. RNF getur ekki
sannað þetta enda er hér um tilgátu
að ræða.
Niðurstaða 3.21. Athugasemd er
gerð við að RNF haldi því afdrátt-
arlaust fram að flugvélin hafi náð 500
feta hæð í fráhvarfsfluginu. Þessi
niðurstaða byggist á framburði
áreiðanlegra vitna, þar á meðal flug-
mönnum og flugumferðarstjóra, sem
voru í góðri aðstöðu til að fylgjast
með flugi vélarinnar. Jafnframt er
ljóst að flugvélin kom fram á ratsjá í
fráhvarfsfluginu.
Sambandið milli RNF
og Flugmálastjórnar
Skýrsluhöfundar gefa í skyn að
óeðlilegt samband hafi verið (og sé) á
milli Flugmálastjórnar og Rann-
sóknarnefndar flugslysa. Um tvær
aðskildar stofnanir er að ræða en
þær voru aðskildar með lögum 1996.
Samskipti milli þeirra eru með form-
legum hætti.
Skýrsluhöfundar halda því jafn-
framt fram að drög að lokaskýrslu
RNF um slysið hafi einungis verið
send til Flugmálastjórnar til um-
sagnar. Drög að lokaskýrslu voru
send til allra aðila málsins eins og lög
gera ráð fyrir. Þessir aðilar voru auk
Flugmálastjórnar, flugrekandi flug-
vélarinnar og fyrirtækið sem sá um
viðhald hennar. Allir þessir aðilar
gerðu athugasemdir og voru þær
hafðar til hliðsjónar við gerð loka-
skýrslunnar.
Eldsneytisútreikningar
Skýrsluhöfundar draga í efa þær
forsendur sem RNF gaf sér við út-
reikning eldsneytiseyðslu vélarinn-
ar. Sú skylda er lögð á herðar RNF
að hún álykti um líklegustu orsakir
fyrir slysum sem nefndin rannsakar
og komi með rökstuðning. Ályktunin
byggist á þeim staðreyndum sem
fyrir lágu og líklegum forsendum.
Við rannsókn á slysum eins og því
sem hér er fjallað um liggja tak-
markaðar staðreyndir fyrir og er því
nauðsynlegt fyrir rannsakendur að
draga ályktanir.
Eldsneytisútreikningarnir byggj-
ast á viðurkenndum gögnum úr flug-
handbók flugvélarinnar og eru af-
kastagetu-töflur fylgiskjal með
skýrslu RNF um slysið. Eldsneyt-
isútreikningar sem gerðir voru af
framleiðanda flugvélarinnar og
framleiðenda hreyfils hennar studdu
útreikninga RNF.
Skýrsluhöfundar halda því m.a.
fram að ekki hafi verið tekið tillit til
eyðslu flugvélarinnar í uppkeyrslum
og akstri við útreikninga á eyðslu
vélarinnar. Í skýrslu RNF kemur
þvert á móti fram að tekið sé tillit
þessara þátta.
Ljóst er að ef þær forsendur sem
skýrsluhöfundar gefa sér, s.s. að
flugvélin hafi hugsanlega fengið
óskráða eldsneytisfyllingu, eru not-
aðar við rannsóknar flugslysa þá
komast rannsakendur aldrei að
neinni niðurstöðu.
Möguleg úrbræðsla/festing
hreyfilsins
Skýrsluhöfundar koma með þá
kenningu að úrbræðsla/festing
hreyfilsins vegna smurningsskorts
sé allt eins líkleg orsök fyrir því að
hreyfill flugvélarinnar stöðvaðist.
Strax eftir slysið var hreyfillinn
rannsakaður með tillit til þessa. Sú
rannsókn leiddi hins vegar í ljós að
ekkert hafði verið að hreyflinum fyr-
ir slysið. Stjórnandi rannsóknarinn-
ar stjórnaði rannsókninni á hreyfl-
inum og voru fulltrúar frá
Flugmálastjórn og tæknistjóri flug-
rekandans viðstaddir þessa rann-
sókn.
Af fimm einstaklingum sem voru
viðstaddir rannsóknina voru fjórir
menntaðir flugvirkjar. Skýrsluhöf-
undar draga í efa niðurstöður rann-
sóknarinnar á hreyflinum þar sem
möguleikar á hreyfilstöðvun eru úti-
lokaðir. Við rannsókn á hreyflinum
kom ekkert fram sem benti til úr-
bræðslu/festingar og var m.a. olía
skoðuð við tæmingu úr olíupönnu og
olíusía tekin úr og skoðuð. RNF við-
urkennir að það sé gagnrýnivert að
ekki var tekið sýni við þetta tæki-
færi.
RNF var kærð til lögreglunnar af
aðstandendum vegna ætlaðra réttar-
spjalla. Þar var átt við meðferð
nefndarinnar á hreyfli flugvélarinn-
ar. Niðurstaða rannsóknar lögregl-
unnar var sú að ekkert hefði komið
fram sem benti til þess að RNF
hefði, í því skyni að halla eða fyr-
irgera rétti annarra, eyðilagt sönn-
unargagn, komið því undan eða gert
það ónothæft með öllu eða að ein-
hverju leyti. Þessi niður-
staða var kærð til ríkis-
saksóknara sem komst að
sömu niðurstöðu og lög-
reglan.
Þá komst sérfræðingur
í rannsóknum flugslysa á vegum Al-
þjóðaflugmálastofnunarinnar
(ICAO) að þeirri niðurstöðu að rann-
sókn RNF á hreyfli flugvélarinnar
og afhending hans hefði verið í sam-
ræmi við almennt viðurkenndar
verklagsreglur.
Það er ljóst að sú ákvörðun nefnd-
arinnar að láta hreyfilinn af höndum
var á sínum tíma eðlileg þar sem bú-
ið var að útiloka möguleika á að bilun
hefði orðið í hreyflinum. Í ljósi eft-
irmála hefur RNF gert breytingu á
verklagsreglum sínum varðandi
meðferð og vörslu vettvangsgagna.
Því er haldið fram af skýrsluhöf-
undum að skýrsla RNF gefi til
kynna að enga smurolíu hafi verið að
finna í hreyfli eða vélarhlífum, í sjón-
um eða á yfirborði hans og því lagt
að því líkum að olían væri hvergi.
Þetta er rangtúlkun að mati RNF
þar sem í skýrslunni kemur fram að
lítil smurolía hafi verið á hreyfli flug-
vélarinnar. Þá er einnig farið með
rangt mál þegar sagt er að olíu hafi
ekki verið að finna á yfirborði sjávar,
hið rétta er að olíubrák var við flakið
þótt ekki sé ljóst hvort hún hafi kom-
ið frá pramma eða flakinu sjálfu.
Í þessum hluta skýrslunnar gefa
höfundar sér að TF-GTI hafi náð í
mesta lagi 400 feta flughæð og
byggja það á þeirri ályktun að flug-
vélin hafi ekki komið fram á ratsjá í
fráhvarfsfluginu. Þetta er rangt og
er RNF með gögn sem sýna að frá-
hvarfsflug vélarinnar kom fram á
ratsjárgögnum.
Saga hreyfilsins
Upplýsingar um sögu hreyfilsins í
skýrslu höfunda er endurtekning á
því sem kemur fram í skýrslu RNF
um slysið. RNF gerði tillögu í örygg-
isátt sem tekur á þessum þætti.
Fráhvarfsflugið
Á fundi skýrsluhöfunda með RNF
voru þeim sýnd gögn er sýndu að-
skilnað Dornier-flugvélar og TF-
GTI á lokastefnu sem var um 0,9 sjó-
mílur. Jafnframt fengu þeir upplýs-
ingar um að Dornier-flugvélin hafi
verið 1,7 sjómílur á lokastefnu þegar
lendingarheimild var gefin en rang-
lega er haldið fram af skýrsluhöf-
undum að RNF hafi gefið þeim upp-
lýsingar um að TF-GTI hafi verið á
þeim tíma 1,6 sjómílur á eftir Dorn-
ier á lokastefnunni. Þessar upplýs-
ingar nota skýrsluhöfundar til að
sýna fram á að Dornier-flugvélin hafi
verið óeðlilaga lengi að rýma flug-
brautina eftir lendingu. Ratsjárgögn
sem RNF hefur undir höndum og
voru sýnd skýrsluhöfundum sýna að
TF-GTI var 0,9 sjómílur á eftir
Dornier-flugvél á lokastefnunni. Sé
miðað við eðlilegan aðflugshraða fyr-
ir TF-GTI og aðskilnað á milli vél-
anna á lokastefnunni er ekkert sem
bendir til að Dornier-flugvélin hafi
verið óeðlilega lengi á flugbrautinni.
Slíkt er heldur ekki í samræmi við
framburð vitna.
Möguleikar á að komast af
Skýrsluhöfundar gera athuga-
semd við að RNF hafi ekki fjallað
nægilega ítarlega um þennan þátt í
skýrslu sinni um slysið. Því til stuðn-
ings segja þeir að í fyrri útgáfu á al-
þjóðlegri handbók ICAO um rann-
sókn á flugslysum og atvikum hafi
verið leiðbeiningar sem kalli á ná-
kvæmari rannsókn en þá sem RNF
framkvæmdi. Þessi útgáfa handbók-
arinnar var hins vegar leiðrétt
nokkru áður en skýrsla RNF um
slysið kom út. RNF framkvæmdi
síðar skoðun á þessum þætti að
beiðni samgönguráðherra í sam-
ræmi við áðurnefndar leiðbeiningar.
Ályktun RNF
RNF tók saman niðurstöður í 23
liðum í lokaskýrslu um flugslysið.
Flestar af þeim athugasemdum sem
skýrsluhöfundar gera eru byggðar
af ályktunum þeirra um aðrar orsak-
ir en eldsneytisskort.
Greinarhöfundar skýrslunnar
virðast falla í sömu
gryfju og þeir ásaka
RNF um að hafa fallið í.
Þeir hafa dregið ályktan-
ir um rannsókn RNF á
slysinu án þess að hafa
nægjanleg gögn máli sínu til stuðn-
ings. Allt sem RNF setti fram í
skýrslu sinni er hins vegar stutt með
gögnum sem eru í vörslu nefndarinn-
ar. Jafnframt telur RNF það ein-
kennilegt að ein af tillögum skýrslu-
höfunda er að RNF skuli senda drög
að lokaskýrslu til umsagnar til fleiri
en eins aðila. RNF sendi drög að
lokaskýrslu eins og lög gera ráð fyrir
til allra aðila málsins. Skýrsluhöf-
undar gáfu RNF hins vegar ekki
tækifæri til þess að gera athuga-
semdir við skýrslu höfunda og er það
miður því ljóst er þá hefði RNF get-
að leiðrétt mikið af þeim rang-
færslum og misskilningi sem fram
hefur komið.
RNF vill að lokum taka það fram
að hér er aðeins gripið á helstu atrið-
um bresku skýrslunnar sem rang-
lega er farið með og er því ekki um
tæmandi úttekt að ræða.“
Greinargerð RNF um skýrslu breskra sérfræðinga vegna rannsóknar flugslyssins í Skerjafirði
Mat Bretanna vafasamt
og á misskilningi byggt
Morgunblaðið/Kristinn
Frá vettvangi flugslyssins í Skerjafirði 7. ágúst árið 2000.
Falla í sömu
gryfju og þeir
ásaka RNF um
Ekki tilefni til
endurupptöku
málsins