Morgunblaðið - 06.07.2008, Page 16

16 SUNNUDAGUR 6. JÚLÍ 2008 MORGUNBLAÐIÐ
þann sjúkdóm segir í skilmálum:
„Staðfesting á ákveðinni greiningu
hreyfitaugahrörnunar (þ.e. blönduð
hreyfitaugahrörnun, frumhrörnun
hreyfitauganna, ágeng vista, mænu-
kylfulömun) frá sérfræðingi í tauga-
sjúkdómum sem starfar sem slíkur á
viðurkenndum spítala. Sjúkdóm-
urinn þarf að hafa valdið því að vá-
tryggður er algjörlega rúmfastur og
ófær um að komast á fætur án að-
stoðar, eða um er að ræða viðvarandi
getuleysi til að framkvæma sjálf-
stætt þrjár eða fleiri af eftirtöldum
athöfnun daglegs lífs: baða sig,
klæðast/afklæðast, komast á og nota
salerni, komast úr rúmi á stól eða af
stóli í rúm, hafa stjórn á hægðum og
þvaglátum, borða/drekka og geta
tekið lyf. Staðfesta verður lækn-
isfræðilega að þessar aðstæður hafi
varað í a.m.k. 3 mánuði.“
Læknirinn segir að fjögur og hálft
ár líði að meðaltali frá greiningu
MND þar til sjúklingurinn látist og
að flestir séu hættir að vinna innan
þriggja ára. Þegar þeir komast loks-
ins á það stig að þeir eignast bóta-
rétt eru þeir orðnir mjög alvarlega
veikir, jafnvel rúmfastir og hafa í
sumum tilfellum verið lengi frá
vinnu.
Sjúklingar verða að
greinast fyrir sextugt
 Greiddar eru bætur vegna líf-
færaflutnings og nýrnabilunar á
lokastigi sem einkennist af lang-
vinnri, óafturkræfri bilun á starf-
semi beggja nýrna sem leiðir ann-
aðhvort til reglubundinnar skilunar
eða þess að nýrnaflutningur er
framkvæmdur. Læknirinn gerir
ekki athugsemd við þetta.
 Greiddar eru bætur vegna Alz-
heimers-sjúkdómsins. Skilgrein-
ingin er svo hljóðandi: „Klínískt
staðfest greining Alzheim-
ersjúkdómsins fyrir 60 ára aldur
sem leiðir til þess að vátryggður
þarfnast eftirlits og stöðugrar við-
veru umönnunaraðila vegna sjúk-
dómsins eða leiðir til viðvarandi
getuleysis til að framkvæma sjálf-
stætt þrjár eða fleiri af eftirtöldum
athöfnum daglegs lífs: baða sig,
klæðast/afklæðast, komast á og nota
salerni, komast úr rúmi á stól eða af
stóli í rúm, hafa stjórn á hægðum og
þvaglátum, borða/drekka og taka
lyf. Læknisfræðileg staðfesting þarf
að vera til staðar á því að þetta
ástand hafi varað í að minnsta kosti
3 mánuði.“
Hjá FAAS – félagi aðstandenda
Alzheimers-sjúklinga fengust þær
upplýsingar að engar tölur lægju
fyrir um fjölda sjúklinga hér á landi
vegna persónuverndarsjónarmiða.
Það er því ekki ljóst hversu margir
greinast með Alzheimers-sjúkdóm-
inn fyrir sextugt. Talsmaður félags-
ins áætlaði þó að þeir væru til-
tölulega fáir. Algengast er að fólk
greinist með sjúkdóminn eftir átt-
rætt.
Læknirinn, sem var Morg-
unblaðinu innan handar, vekur at-
hygli á því, að þegar fólk er komið í
þá stöðu sem lýst er í skilmálum
tryggingafélaganna hafi það í flest-
um tilvikum verið með Alzheimers-
sjúkdóminn um langt skeið.
Bætur eftir löng veikindi
 Greiddar eru bætur vegna Park-
insons-veiki. Skilmálar eru: „Ótví-
ræð greining á framkominni Park-
insons-veiki af óþekktri orsök (allar
aðrar tegundir Parkinsons-veiki eru
undanskildar) fyrir 60 ára aldur
gerð af sérfræðingi í taugasjúkdóm-
um sem starfar á viðurkenndum
spítala. Sjúkdómurinn þarf að hafa
valdið því að vátryggður þarfnast
eftirlits og stöðugrar nærveru
umönnunaraðila eða leitt til viðvar-
andi getuleysis til að framkvæma
sjálfstætt þrjár eða fleiri af eft-
irtöldum athöfnum daglegs lífs: baða
sig, klæðast/afklæðast, komast á og
nota salerni, komast úr rúmi á stól
eða af stóli í rúm, hafa stjórn á
hægðum og þvaglátum, borða/
drekka og taka lyf. Staðfesta verður
læknisfræðilega að þessar aðstæður
hafi varað í a.m.k. 3 mánuði.“
Samkvæmt upplýsingum frá
Parkinsonssamtökunum á Íslandi
eru á bilinu fimm til sex hundruð
Parkinsons-sjúklingar hér á landi
og er meðalaldur við greiningu 66
ár. Þeir yngstu sem greinast eru á
bilinu 40 til 45 ára en í flestum til-
vikum eru þeir sjálfbjarga fram yfir
sextugt. Það er því mat samtak-
anna að fáir sjúklingar eigi rétt á
bótum miðað við skilmála trygg-
ingafélaganna.
Að sögn læknisins, sem Morg-
unblaðið ráðfærði sig við, þýða
þessir skilmálar að langflestir sem
þetta getur átt við hafi lifað með
Parkinsons-sjúkdóminn í fjölda ára,
jafnvel áratugi. Þá sé líklegt að ein-
staklingar sem þurfa aðstoð eins og
greint er frá í skilmálum séu komn-
ir inn á stofnun þar sem hægt er að
veita hana. Það líða því oft mörg ár
áður en fólk með Parkinsons-veiki
hefur möguleika á að fá greiddar
bætur.
 Greiddar eru bætur vegna alvar-
legs bruna. Þar er átt við „þriðja
stigs brunasár sem þekja að
minnsta kosti 20% af yfirborði lík-
ama vátryggðs, staðfest af sérfræð-
ingi með víðtæka reynslu af með-
ferð brunasára.“
Lækninum þykja þetta strangir
skilmálar enda skipti sköpum hvar
bruninn er á líkamanum. Þá geti
fólk brennst mjög illa á stóru svæði
enda þótt þriðja stigs brunasár þeki
innan við 20% af yfirborði líkamans.
Oft þarf að græða húð á sjúklinga
eftir bruna, jafnvel þarf að gera
endurteknar aðgerðir og fólk getur
verið lengi frá vinnu. Það breytir
ekki því að hljóti fólk ekki þriðja
stigs brunasár sem þekja a.m.k.
20% af yfirborði líkamans á það
ekki rétt á bótum.
Ekki nóg að missa
annan fótinn
 Greiddar eru bætur vegna út-
limamissis, þ.e. varanlegs missis
tveggja eða fleiri útlima ofan úlnliðs
eða ofan ökklaliðar vegna slyss eða
vegna aflimunar af læknisfræðileg-
um ástæðum.
Missi menn sumsé „bara“ annan
fótinn eða „bara“ aðra höndina fá
þeir engar bætur úr tryggingum.
 Greiddar eru bætur vegna
blindu. Um er að ræða algjöran,
varanlegan og óafturkræfan missi
sjónar á báðum augum vegna sjúk-
dóms eða slyss, staðfestan af sér-
fræðingi í augnlækningum.
Maður sem verður blindur á öðru
auga á sumsé engan bótarétt og
væntanlega ekki heldur maður sem
missir alveg sjón á öðru auga en
heldur 10% sjón á hinu.
 Greiddar eru bætur vegna
heyrnarleysis. Hér gilda sömu regl-
ur og varðandi blindu, þ.e. missa
þarf algjörlega heyrn á báðum eyr-
um. Þá verður heyrnarmissirinn að
vera yfir 85 desíbelum á öllum tíðni-
sviðum þess eyra sem heyrn er
betri á.
 Greiddar eru bætur vegna eyðni-
smits/alnæmis. Þar ræðir um smit
af völdum eyðniveiru (HIV) eða
staðfesta greiningu á alnæmi
(AIDS), sem rekja má til blóðgjafar
og uppfyllir öll eftirfarandi skilyrði:
Smitið er vegna blóðgjafar, sem
nauðsynleg var af læknisfræðileg-
um ástæðum og var framkvæmd
eftir að vátryggingin tók gildi.
Heilbrigðisstofnunin, sem fram-
kvæmdi blóðgjöfina, viðurkennir
ábyrgð sína.
Vátryggður er ekki blæðari
Einnig eru greiddar bætur fyrir
eyðniveirusmit/alnæmi vegna lík-
amsárásar eða ef vátryggður smit-
aðist við skyldustörf í heilbrigðis-
þjónustu, slökkviliði eða lögreglu og
smitið átti sér stað á gildistíma vá-
tryggingarinnar.
Öll tilvik sem hugsanlega geta
leitt til bótakröfu vegna eyðniveiru-
smits við skyldustörf, skulu til-
kynnt félaginu innan 7 daga frá
óhappinu. Með tilkynningunni skal
fylgja skýrsla um atvikið og stað-
festing á neikvæðri niðurstöðu úr
HIV-mótefnaprófi, sem fram-
kvæmt var strax eftir óhappið.
Leggja þarf fram annað mótefna-
próf, sem staðfestir að mótefni gegn
eyðniveirunni hafi komið fram innan
6 mánaða.
Læknirinn gerir fáar at-
hugasemdir við þessa skilmála að
öðru leyti en því að margir sem smit-
ist af alnæmi við blóðgjöf séu blæð-
arar. Þetta átti einkum við um smit
sem varð á fyrstu árum HIV-
faraldursins. En réttur þeirra er
enginn. Þá þykir lækninum strangt
að tilkynna þurfi um mögulegt smit
innan sjö daga frá óhappi við skyldu-
störf. Fólk komist oft í tilfinn-
ingalegt uppnám við þessar að-
stæður og þá sé það sjaldan fyrsta
hugsunin að leita til trygginga-
félagsins.
Sýkingar að mestu
undanskildar
 Greiddar eru bætur vegna heila-
himnubólgu af völdum bakteríusýk-
ingar. Skilgreiningin er svohljóð-
andi: „Bakteríusýking í himnum,
sem umlykja heila eða mænu, greind
af sérfræðingi í læknisfræði og stað-
fest með sérstökum rannsóknum
(t.d. blóð- og mænuvökvarann-
sóknum, tölvusneiðmyndum eða
segulómun af heila). Sjúkdómurinn
þarf að hafa valdið því að vátryggður
sé varanlega ófær um að fram-
kvæma sjálfstætt þrjár eða fleiri af
eftirtöldum athöfnum daglegs lífs:
baða sig, klæðast/afklæðast, komast
á og nota salerni, komast úr rúmi á
stól eða af stóli í rúm, hafa stjórn á
hægðum og þvaglátum, borða/
drekka og taka lyf. Staðfesta verður
læknisfræðilega að þessar aðstæður
hafi varað í a.m.k. 3 mánuði.“
Læknirinn, sem Morgunblaðið
ræddi við, segir þetta í raun þýða að
vátryggður þurfi að vera algjörlega
ósjálfbjarga eftir veikindin, „invalid“
eins og það kallast á læknamáli.
Lækninum þykir undarlegt að ut-
an heilahimnubólgu séu engar sýk-
ingar inni í téðum skilmálum en
hann þekkir dæmi um fólk sem legið
hefur mánuðum saman á sjúkrahúsi
vegna svæsinna sýkinga. Nefnir
læknirinn sem dæmi lungnabólgu og
hjartavöðvasýkingu. Þá taka skil-
málarnir ekki til sykursýki.
Þá er ákvæði þess efnis inni í skil-
málunum að félagið greiði ekki bæt-
ur vegna sjúkdóms nema greining
hafi verið samþykkt af íslenskum
sérfræðingi í viðkomandi sérgrein.
Þá er eins gott að Íslendingar
veikist ekki í Þýskalandi eða Malí!
» Lækninum þykir undarlegt að utan heilahimnu-
bólgu séu engar sýkingar inni í téðum skil-
málum en hann þekkir dæmi um fólk sem legið hef-
ur mánuðum saman á sjúkrahúsi vegna sýkinga.
1. Rúmlega 12 þúsund sjúkdómatrygginga-
skírteini eru í gildi hjá félaginu.
2. Hagnaður á árinu 2007 var 49 milljónir
króna. Hagnaður er mismunandi eftir ár-
um, þyngri tjón sum ár og önnur betri.
Fjárhæðir í bótakröfum eru misjafnar. Við-
skipavinurinn velur sjálfur hversu hátt hann vill vera
tryggður. Hámarksfjárhæð í sjúkdómatryggingu hjá
félaginu án læknisskoðunar er átta milljónir króna.
3. Greiddar bætur á árinu 2007 námu 101 milljón
króna.
4. Það er misjafnt eftir árum hversu margar bóta-
kröfur koma fram. Á árinu 2007 voru það 27 bóta-
kröfur en ef við förum nokkur ár aftur í tímann má
sjá alls 36 bótakröfur. Á árinu 2007 var tveimur bóta-
kröfum í sjúkdómatryggingu hafnað. Ég vísa í 4.
grein skilmálanna hvað varðar bótaþætti sjúk-
dómatryggingarinnar.
5. Við sölu tryggingarinnar liggja skil-
málar tryggingarinnar alltaf fyrir og við
útgáfu tryggingarinnar fær vátryggður
sent skírteini til staðfestingar á trygging-
unni ásamt skilmálum. Skilmálarnir eru
einnig aðgengilegir á vefsíðu Sjóvár.
6. Já, sjúkdómatrygging er trygging sem nýtist bæði
einstaklingum og fjölskyldufólki. Er tekjutrygging
sem nýtist vátryggðum þegar hann er yfirstíga alvar-
lega sjúkdóma sem skilgreindir eru í skilmálum trygg-
ingarinnar. Bæturnar greiðast til vátryggðs sjálfs og
eru eingreiðslutrygging sem er skattfrjáls en fram-
talsskyld. Innifalin í tryggingunni án aukagjalds er
trygging fyrir börn vátryggðs sem er 50% af vátrygg-
ingarfjárhæð vátryggðs að hámarki 6,8 milljónir
króna.
Sjóvá
1. Í dag eru um 4.200 einstaklingar með
sjúkdómatryggingu hjá Líftrygginga-
miðstöðinni.
2. Líkt og fram kemur í ársreikningi
Tryggingamiðstöðvarinnar (TM) fyrir árið
2007 var 20 milljóna kr. tap af rekstri Líf-
tryggingamiðstöðvarinnar á síðasta ári.
3. Tjónakostnaður Líftryggingamiðstöðvarinnar á
síðasta ári var tæplega 59 milljónir kr.
4. Þessar upplýsingar eru ekki opinberar. En líkt og
fram kemur í svari við spurningu tvö var tap af
starfsseminni. Iðgjöld Líftryggingamiðstöðvarinnar
á árinu 2007 voru rúmar 150 milljónir kr, tjónakostn-
aður um 59 milljónir og annar rekstrarkostnaður um
120 milljónir.
5. Það er starfsregla við sölu á sjúkdómatryggingum
líkt og öðrum tryggingum að hvetja viðskiptavini til
þess að kynna sér vel skilmála.
Sjá má skilmála líf- og sjúkdómatrygg-
inga á vefslóðinni:
http://www.tryggingamidstodin.is/
tjon/skilmalar/lifogsjukdomatrygg-
ingar/
6. Sjúkdómatrygging er góð vernd á
hagstæðu verði. Henni er fyrst og fremst ætlað að
auðvelda fólki að aðlagast breyttum aðstæðum í kjöl-
far alvarlegra sjúkdóma. Mikilvægt er að gera sér
grein fyrir því að tryggingin nær aðeins til tiltekinna
sjúkdóma og tilfella og því skulu allir kynna sér skil-
málana vandlega. Rétt er að ráðleggja þeim sem eru
sjálfstæðir atvinnurekendur að kaupa frekar trygg-
ingar sem greiða bætur vegna tímabundins atvinnu-
tjóns eða varanlegrar örorku, svokallaðar sjúkra- og
slysatryggingar.
Tryggingamiðstöðin
1. Undanfarin ár hafa nokkur hundruð ein-
staklingar tekið Lífís sjúkdómatryggingu á
hverju ári.
2. Það er mjög misjafnt milli ára hvernig af-
koman er af sjúkdómatryggingunni.
3. Það er mjög breytilegt milli ára en bæt-
urnar skipta tugum milljóna króna á hverju ári. Á und-
anförnum árum hafa bætur vegna sjúkdómatrygginga
verið að aukast samhliða því sem bótasvið trygging-
arinnar hefur víkkað út. Sá hópur sem kaupir sjúk-
dómatryggingu hefur einnig verið að breikka á síðustu
árum og tryggingartakar gera sér í vaxandi mæli grein
fyrir gildi þessarar tryggingar.
4. Bótaskylda í sjúkdómatryggingum liggur
yfirleitt nokkuð ljós fyrir út frá skilmálum og
þess vegna er mjög fáum bótakröfum hafnað.
5. Já, það er að sjálfsögðu mikilvægt að fólk
kynni sér skilmálana vel því í þeim er að finna
nákvæma og ítarlega skilgreiningu á því
hvaða sjúkdóma og við hvaða skilyrði bætur er greidd-
ar.
6. Já, við teljum Lífís sjúkdómatrygginguna mikilvæga
og gagnlega viðbót við tryggingavernd venjulegs fólks.
Þegar áföll eins og alvarlegur sjúkdómur dynja yfir er
afar mikilvægt að þurfa ekki jafnframt sjúkdóminum
að glíma einnig við fjárhagsáhyggjur.
VÍS
Í tilefni af úttektinni lagði Morgunblaðið eftirfarandi
spurningar fyrir tryggingafélög í landinu:
1. Hversu margir hafa keypt sjúkdómatryggingu hjá
ykkur?
2. Hver er hagnaður ykkar af sölu sjúkdómatrygginga
ár hvert?
3. Hversu miklar bætur greiðið þið handhöfum sjúk-
dómatrygginga sem veikjast ár hvert?
4. Hversu margar bótakröfur leggja handhafar sjúk-
dómatrygginga fram ár hvert og hversu mörgum
bótakröfum er hafnað ár hvert?
5. Leggið þið áherslu á að fólk kynni sér skilmála áður
en það kaupir sjúkdómatryggingu?
6. Teljið þið sjúkdómatryggingu góða og gagnlega fyrir
venjulegt fólk?
Þess ber að geta að Glitnit býður upp á tryggingar
gegnum Sjóvá og Landsbankinn í gegnum Trygginga-
miðstöðina.
Spurningar til tryggingafélaga
Morgunblaðið/Golli