Læknablaðið - 15.09.1986, Blaðsíða 34

208
LÆKNABLAÐIÐ
alvarlegur eftir einstaklingum. Reynslan
hefur sýnt að ákveðin sjúkrahús, t.d.
háskólaspítalarnir fá venjulega erfiðustu
og alvarlegustu tilfellin.
- Greiðslukerfið letur sjúkrahús til að sinna
sjúklingum, sem enga tryggingu hafa og
eru ófærir um að greiða reikninga sina
sjálfir. Fyrir gildistöku áætlunargreiðslu-
kerfisins reyndu sjúkrahúsin að endur-
heimta kostnaðinn vegna ótryggðra
sjúklinga með hærri reikningum fyrir
hina, sem annað hvort voru tryggðir hjá
Medicare, Medicaid eða með einkatrygg-
ingu. Nú, er Medicare hefur tekið upp
áætlunargreiðslukerfið og Medicaid hefur
ýmist tekið upp kerfi svipað DRG eða
einhvers konar öðru aðhaldi á greiðslur
vegna sjúkrahúsdvalar, geta sjúkrahúsin
eingöngu hækkað reikninga þeirra, sem
tryggðir eru einkatryggingum. Einka-
sjúkratryggingar leitast hins vegar í vax-
andi mæli við að forðast þetta með því að
taka upp einhvers konar DRG-kerfi vegna
sjúkrahúsdvalar sinna skjólstæðinga.
- Greiðslukerfið setur lækna í ákveðinn
vanda. í stað þess að gera allt hugsanlegt
fyrir sjúklinginn standa þeir nú frammi
fyrir því að velja þjónustu sjúklingnum til
handa, innan þess ramma sem DRG-flok-
kun hans og áætlunargreiðslan setur.
Sömuleiðis veldur kerfið ákveðinni tog-
streitu milli Iækna annars vegar og
stjórnenda sjúkrahúsa hins vegar þar sem
greiðslur lækna á sjúkrahúsum eru ekki
háðar DRG-kerfinu, heldur í samræmi við
lengd dvalar og þær rannsóknir, skoðanir
og aðgerðir, sem framkvæmdar eru.
Sjúkrahúslæknar hafa því launalegan
ávinning af sem lengstri dvöl og sem fle-
stum aðgerðum og rannsóknum en
sjúkrahúsin aftur á móti hafa ávinning af
hinu gagnstæða.
- Greiðslukerfið Ietur tækniþróun á þann
máta, að gjaldið sem greitt er, byggist ætíð
á gömlum gögnum og þar með tækni
gærdagsins. Ný tækni er kostnaðarsöm,
sérstaklega meðan verið er að þróa hana
og fullkomna, en innan DRG-kerfisins
hafa sjúkrahúsin lítið svigrúm til slíkra
hluta. Beiting nýrrar og oft kostnaðarsam-
rar tækni, sem þó gæti Ieitt af sér hag-
kvæmni, endurspeglast ekki í DRG-
greiðslu fyrr en seint og um síðir. Gert er
ráð fyrir að gjaldskrá áætlunargreiðslu-
kerfisins verði endurskoðuð á nokkurra
ára fresti með tilliti til þessa.
- Greiðslukerfið er talið hvetja til aukinna
afkasta í mynd styttri sjúkrahúslegu. Hin
hlið þessa er hins vegar sú hætta, að
sjúklingar séu útskrifaður of snemma.
Þykjast menn nú þegar sjá þess merki, að
sjúklingar séu útskrifaðir veikari en áður,
t.d. yfir á endurhæfingarsjúkrahús (sem
eru undanþegin DRG-kerfinu). Þetta
vekur annars vegar upp spurningar um
gæði þjónustunnar, hefur kerfið áhrif á
gæði til hins verra. Hins vegar hvort
sjúkrahús með þessum hætti útskrifi
sjúklinga, sem þeir viti að þurfi að leggja
inn á nýjan leik (og fá þá aftur greitt fyrir)
í viðleitni sinni til að snúa á kerfið.
6.0 NIÐURSTAÐA
Hér að framan hefur verið leitast við að gera
grein fyrir hinum tveimur opinberum trygg-
ingakerfum í Bandaríkjunum, og þróun
þeirra frá lögleiðingu 1966.
Ljóst er að kostnaðaraukningin, sem orðið
hefur vegna reksturs þessara kerfa er mun
meiri en gert var ráð fyrir. Orsakanna er
m.a. að Ieita til þátta, sem innibyggðir voru
í kerfið, s.s. endurgreiðslur fyrir
sjúkrahúsdvöl skv. reikningi. Á hinn bóginn
eru óumdeild þau áhrif sem tilvera þessara
ríkistryggingakerfa hefur haft á bætt heilsu-
far Bandaríkjamanna.
Núverandi stjórnvöld í Bandaríkjunum
hafa haft mikinn áhuga á að minnka umsvif
hins opinbera á sviði heilbrigðis- og trygg-
ingamála og flytja sem mest af þeirri starfs-
emi í hendur einkaaðila. Ekki hefur þó tekist
að sýna fram á að einkaaðilar gætu rekið
tryggingar þær, sem Medicare og Medicaid
sinna með hagkvæmari hætti, auk þess sem
hætt er við að ótryggðum myndi enn fjölga
frá því sem nú er.
Hið nýlega áætlunargreiðslukerfi Medi-
care fyrir sjúkrahúsvist er eitt dæmi um
viðleitni núverandi stjórnvalda í Banda-
ríkjunum til að draga úr kostnaði við heil-
brigðisþjónustu. Augljóst er að eldra
greiðslukerfi var mjög kostnaðarhvetjandi.
Enn sem komið er hefur lítil reynsla komist
á hið nýja greiðslukerfi og hvaða áhrif það
hefur á sjúkrahúsvistun og heilbrigðisþjón-
ustu almennt í Bandaríkjunum. Hitt er þó
ljóst, að kerfinu fylgja ýmsir alvarlegir gall-