Læknablaðið - 15.08.1993, Blaðsíða 6

214
LÆKNABLAÐIÐ
stað gentamícíns má nota annarrar eða þriðju
kynslóðar cephalósporín eða jafnvel önnur
breiðvirk /3-lactam lyf.
Við bráðar aðgerðir á kviði eða opna
kviðarholsáverka koma önnur lyf en
clindamýcín og gentamícín að sjálfsögðu til
greina, til dæmis metrónídazól auk annarrar
og þriðju kynslóðar cephalósporín, og jafnvel
ímípenem/cílastatín eða amoxícillín/clavúlanat
(Augmentin®) en þau eru enn alldýr.
Val verður þó ætíð að byggjast á líklegustu
sýkingavöldum í hverju tilviki, en rétt er
að minna á að ekki er þörf á að velja lyf
sem drepur alla mögulega sýkla sem tengst
geta tiltekinni skurðaðgerð (1,5,10). Einnig
er ástæða til að mæla almennt gegn notkun
annarrar og þriðju kynslóðar cephalósporína
þar sem fyrsta kynslóð dugar. Þrátt fyrir
viðamiklar rannsóknir hefur ekkert komið
fram sem sýnir óyggjandi fram á kosti þeirra
umfram ódýrari lyf (1,10). Vissulega getur
slíkt breyst, en miðað við ónæmismynstur
sýkla hérlendis virðist enn ekki þörf á
notkun mjög breiðvirkra lyfja almennt í
varnarmeðferð. Ennfremur má minna á
vaxandi ónæmi gegn breiðvirkum lyfjum
hérlendis eins og annars staðar og Ijós tengsl
þess við notkunarmynstur lyfjanna. Hafa
verður þó í huga ónæmi klasakokka (bæði
S. aureus og S. epidennidis) gegn /3-lactam
lyfjum (penicillínum og cephalósporínum), og
er mögulegt að í náinni framtíð verði að beita
lyfjum á borð við vancómýcín í sérstökum
tilvikum (til dæmis opnum hjartaaðgerðum
og gerviæðaaðgerðum) þar sem sýkingar
af völdum ónæmra klasakokka hafa verið
vandamál í nálægum löndum.
Ef sjúklingur hefur ofnæmi af gerð I
(type 1 hypersensitivity) gegn /?-lactam
lyfjum, koma ýmis önnur til greina,
erýthrómýcín, clindamýcín, cótrímoxazól, og í
undantekningartilvikum vancómýcín.
TÍMI LYFJAGJAFAR OG LENGD
Enda þótt val lyfs eða lyfjaflokks skipti
nokkru máli fyrir árangur varnarmeðferðar
vega þó tveir þættir mun þyngra, það er
hvenær lyf er gefið og hve lengi. Allt frá
miðjum fiminta áratugnum fram á þennan dag
hafa rannsóknir sýnt fram á nauðsyn þess að
gefa lyf fyrir aðgerð, að minnsta kosti innan
tveggja klukkustunda fyrir upphaf aðgerðar
(2,5,6). Venjulegt er að gefa lyfið með forgjöf
róandi, verkja- og andkólínergra lyfja um 30-
60 mínútum fyrir aðgerð. Lyfjagjöf til varnar
skurðsýkingu er gagnslítil eða gagnslaus ef
hún er hafin eftir aðgerð.
Ennfremur hefur skýrt komið í ljós að engin
þörf er á lengri gjöf sýklalyfs en í einn til tvo
sólarhringa eftir aðgerð, og í mörgum tilvikum
nægir að gefa einn skammt lyfs eingöngu,
en bæta við öðrum skammti fjórum til fimm
klukkustundum síðar ef aðgerð tefst eða dregst
á langinn (1,2,10-12). Lengri gjöf (umfram
einn til tvo sólarhringa) hefur ekki aukið
virkni, en eykur kostnað, aukaverkanatíðni og
hefur stuðlað að sýkingum af völdum ónæmra
sýkla. Megintilgangur sýklalyfjagjafar er enda
að tryggja góða vefjaþéttni lyfs á skurðstað
alla aðgerðina, enda bendir flest til að sýklar
berist fyrst og fremst í sárið meðan á aðgerð
stendur en síður eftir að sári hefur verið lokað
og umbúðir komnar á sinn stað.
í þessum leiðbeiningum er því gert ráð
fyrir að lyf sé gefið í æð eða vöðva um 30
mínútum fyrir aðgerð til að tryggja góða
vefjaþéttni lyfs í aðgerð. Ef aðgerð tefst eða
dregst á langinn er rétt að gefa annan skammt
fjórum til fimm klukkustundum eftir hinn
fyrsta. Sé talið rétt að veita varnarmeðferð
lengur (það er í einn til tvo daga eftir aðgerð)
er sami skammtur cefazólíns gefinn á átta
klukkustunda fresti, cefradíns og clindamýcíns
á sex klukkustunda fresti og gentamícíns á 12
klukkustunda fresti.
NIÐURLAG
Ekki þarf að taka fram að hér er einungis um
almennar leiðbeiningar og tilmæli að ræða,
og líklegt að ýmsir vilji sníða þær eftir eigin
höfði, enda slíkt sjálfsagt séu meginatriðin hér
að framan höfð í huga. Leiðbeiningar þessar
eru í megindráttum byggðar á leiðbeiningum
sem birst hafa víða og reglubundið beggja
vegna Atlantshafsins, en eru líklega einna
best dregnar saman í heimildum (1) og (2).
Þær styðjast við viðamiklar rannsóknir, enda
þótt einungis sé unnt að geta fárra almennra
yfirlitsgreina með þessari samantekt. Ljóst er
að þekking á þessu sviði eins og öðrum eykst
og er því nauðsynlegt að endurskoða tilmæli
af þessu tagi reglubundið. Tilgangur þeirra er
enda sá að reyna að samræma sem mest