Læknablaðið - 15.08.1993, Blaðsíða 34

240
LÆKNABLAÐIÐ
í marga mánuði. Einn sýktur sjúklingur var
sendur utan til enduraðgerðar. Nema þurfti
burtu bringubeinið og geislunga og beita síðan
flipaflulningi, sárið greri og sjúklingur náði sér
að lokum.
Sex sjúklingar, sem eingöngu voru með los á
bringubeini eftir aðgerð erlendis, greru eftir
enduraðgerð án aukakvilla. Ekki er vitað hve
margir þeirra, sem létust í Englandi, voru
einnig með laus bringubein eða sýkingar í
miðmæti.
UMRÆÐA
Margar ástæður eru fyrir því að sýking kemst
í skurðsár sjúklinga, sem gangast undir
hjartaaðgerðir. Það getur gerst í aðgerð, eftir
aðgerð, og jafnvel getur eitthvert óþekkt
ígerðarhreiður verið til staðar fyrir aðgerð,
sem síðar veldur sýkingu í bringubeini
(4). Sjúklingar, sem fara í hjartaaðgerð eru
viðkvæmari fyrir ígerðum en sjúklingar, sem
fara í aðrar skurðaðgerðir. Astæður þessa
geta verið margar. I þessum aðgerðum er
notuð hjarta- og lungnavél þar sem vélræn
dæling blóðs fer fram. Löng dæling blóðsins
með vélinni veikir mótstöðu sjúklinganna
gegn sýkingu og eitilfrumum (bæði T og
B) í blóðrás fækkar. Mótefni og þættir í
hjástoðar- (komplíment) kerfi líkamans
minnka, en þau eru mikilvæg í vörnum gegn
sýkingum (6,7). Tíðni sýkinga er einnig
aukin hjá sjúklingum sem fara í enduraðgerð
vegna blæðinga, og eins þeim sem fengið
hafa hjarta- eða öndunarbilun eftir aðgerð
og af þeim sökum þuift að vera lengi í
öndunarvél. Þá skiptir heildarlengd aðgerðar
máli, styrkleiki bringubeinsins og að beinið
sé sagað sundur í miðlínu. Fara þarf varlega
með bringubeinið svo það brotni ekki (8) og
mikilvægt er að það sé endurfest með sverum
stálvírum, sem halda því stöðugu og skerast
síður í gegn um það, en grannir vírar gera það
frekar.
Tíðni enduraðgerða vegna loss og sýkinga
var 5,1% hjá sjúklingum, sem skornir
voru erlendis en 1,5% hjá sjúklingum, sem
skomir voru hérlendis. I grein frá Brompton
sjúkrahúsinu í London (9), er þess getið að
tíðni sýkinga í miðmæti sé á bilinu 1-5%,
en þess er reyndar ekki getið hver hún er
á því sjúkrahúsi. I grein frá National Heart
sjúkrahúsinu í London (10) er sýkingartíðni
1,4% (29 sjúklingar af 2031). Þrátt fyrir
tölvuleit höfum við ekki fundið fleiri
heimildir um sýkingar og bringubeinslos, frá
sjúkrahúsunum í London sem talin voru upp
í kaflanum um efnivið, en það hefði vitaskuld
auðveldað tilraunir til að skýra þennan mun.
En hver er líklegasta skýringin á þessum
mun á sýkingum hérlendis og erlendis? Þeir
þættir sem em frábrugðnir í hópi 1 og 2 em
eftirfarandi:
- Aðgerðir á sjúklingum í hópunum vom ekki
gerðar á sömu árum.
- Um mismunandi sjúkrahús var að ræða.
- Erfið ferðalög hjá hópi 2.
- Hópur 2 var fyrst meðhöndlaður af
erlendum skurðlæknum, en síðan tóku
íslenskir læknar við meðferðinni.
- Einungis íslenskir skurðlæknar
meðhöndluðu hóp 1.
- Tækni við aðgerðirnar var mismunandi.
Það er talið farsælast að viðkomandi
skurðlæknir meðhöndli einnig þá aukakvilla
er upp kunna að koma eftir aðgerð, en svo
var ekki hjá sjúklingum í hópi 2. Þetta getur
ef til vill átt sinn þátt í að los og sýkingar
uppgötvuðust seinna en ella hefði orðið.
Margar umfangsmiklar rannsóknir hafa
verið gerðar varðandi áhættuþætti. Ottino
og félagar (4) benda á eftirfarandi atriði:
Staðsetning á skurðstofu og tímalengd frá
innlögn til aðgerðar, enduraðgerð fljótlega
eftir hjartaaðgerð, sem þá er oftast vegna
blæðingar, blóðgjafir og enduraðgerð
vegna bringubeinsloss. Höfundar þeirrar
greinar leggja jafnframt sérstaka áherslu á
sjúkrahúsumhverfið sem áhættuþátt. Loop og
félagar (3) benda á eftirfarandi áhættuþætti:
Langan aðgerðartíma, offitu og magn blóðs
sem sjúklingur fékk í aðgerð. I báðurn þessum
heimildum var um mjög stóra hópa að ræða,
hjá þeim fyrrnefndu 2579 sjúklinga og þar var
sýkingatíðni 1,86%, en hjá þeim síðarnefndu
6504 sjúklinga en þar var tíðnin 1,1%. í
báðum þessum rannsóknum var bein- og
mergbólga sjaldgæf. Til að greina hana voru
röntgenmyndir af bringubeini og rifjum ekki
gagnlegar í fyrstu. Los á bringubeini er fremur
klínísk en röntgengreining. Tölvusneiðmyndir
af brjóstholi eru aftur á móti gagnlegar til að
sýna fram á sýkingu í miðmæti (11).
Ef við hyggjum að áhættuþáttum með tilliti til
efniviðs okkar, þá voru hóparnir meðhöndlaðir
í mismunandi umhverfi og aðgerðimar