Læknablaðið - 15.02.2002, Qupperneq 10

FRÆÐIGREINAR /
RITSTJÓRNARGREIN
þannig að það haldi utan um verkefni sín og tryggi
landsmönnum góða heilbrigðisþjónustu. Hins vegar
þarf að veita svigrúm til þess að fagleg þekking og
frumkvæði fái að njóta sín. Hræðsla við breytingar og
eilíf tilhneiging til miðstýringar njörvar niður frum-
kvæði og vaxtarbrodda. Stöðugur ágreiningur við
starfsmenn veldur leiða og óánægju og of lítill tími er
fyrir verkefnin sem á að sinna. Pað er orðið tímabært
að ráðuneytið átti sig á að það er í sömu aðstöðu og
önnur stór fyrirtæki, ef það ætlar að laða til sín hæfa
starfsmenn og halda þeim þarf að hlúa að þeim bæði
kjaralega og faglega. Annars hljóta markaðslögmálin
að gilda, starfsmenn fara sínar eigin leiðir og aðrar
lausnir verða fundnar.
Zytram
Norpharma Forðatöflur; N 02 A X 02 R E Hver forðatafla inniheldur: Tramadolum, INN, hýdróklóríð, 75 mg. 100 mg. 150 mg eða 200 mg. Forðatöflumar innihalda laktósu og Iitarefnin títantvíoxíð (E171), indígó karmín (E132) (75 mg forðatöflur),
jámoxíð (E172) (75 mg, 150 mg, 200 mg forðatöflur). Ábendingar: Til meðferðar á bæði vægum og slæmum verkjum. Skammtar: Skammta skal ákvarða eftir eðli verkja og næmi hvers sjúklings. Ef ekki eru gefin önnur fyrirmæli skal gefa
Zytram forðatöflur á eftirfarandi hátt: Forðatöflumar á að gleypa heilar, óháð máltíðum, með nægjanlegum vökva og ekki má skipta þeim eða tyggja þær. Almennt skal nota lægsta skammt sem gefur nægjanlega verkun. Ekki má gefa stærri dagsskammt
af virka cfninu cn 400 mg ncma við sérstakar klínískar aðstæður. Ráðlagt er að auka skammta smám saman hjá sjúklingunum til þcss að draga úr tímabundnum aukaverkunum. Zytram forðatöflur skal nota í cins skamman tíma og unnt cr.
Fullorðnir og böm ddri cn 12 ára: Skammtar gefnir á 12 klukkustunda fresti. Venjulegur upphafsskammtur er 75 mg forðatafla tvisvar sinnum á dag. Börn: Lyfið er ekki ætlað bömum yngri en 12 ára. Aldraðir sjúklingar: Yfirleitt þarf ekki að
breyta skömmtun hjá öldruðum sjúklingum (allt að 75 ára aldri) cf ckki er um að ræða skerta lifrar- cða nýmastarfsemi. Hjá eldri sjúklingum (cldri en 75 ára) getur útskilnaðartíminn verið lengri. Því skal auka bil á milli skammta, ef þörf cr á, í
samræmi við þarfir sjúklingsins. Sjúklingar með skerta nýrna- og iifrarstarfsemi eða sem eru í blóðskilun: Notkun Zytram forðataflna er ekki ráðlögð hjá sjúklingum með alvarlega skerta nýma- og/eða lifrarstarfsemi. Hjá sjúklingum með lítillega
skerta nýma- og/eða lifrarstarfsemi má meta hvort auka þarf bil á milli skammta. Frábendingar: Þekkt ofnæmi fyrir tramadóli eða öðmm innihaldsefnum taflnanna, í tengslum við bráða áfengiseitrun, svefnlyf, verkjalyf, ópíóíða eða taugalyf og
hjá sjúklingum sem taka mónóamínóoxídasa hcmla (MAO) eða hafa tekið slík lyf á síðustu 14 dögum. Zytram forðatöflur má ekki nota við afvötnun vegna eiturlyfja. Varnaðarorð og varúðarreglur: Gæta skal sérstakrar varúðar við mcðferð
sjúklinga sem eru háðir ópíóíðum, einnig hjá sjúklingum með höfuðáverka, í losti, með litla meðvitund án þekktrar orsakar, með áverka á öndunarstöð cða öndunarstaifsemi svo og með hækkaðan þrýsting innan höfuðkúpu (intrakranial). Gæta skal
varúðar við notkun lyfsins hjá sjúklingum sem eru viðkvæmir fyrir ópíötum. Uppköst hafa komið fyrir hjá sjúklingum sem ineðhöndlaðir eru með ráðlögðum skömmtum af tramadóli. Áhættan gclur aukist ef tramadól skammtarnir fara yfir ráðlögð
efri mörk daglegs skammts (400 mg). Auk þess getur tramadól aukið hættuna á krömpum hjá sjúklingum scm taka önnur lyf sem lækka krampaþröskuldinn (sjá „Milliverkanir"). Flogaveikisjúklinga og sjúklinga með tilhneigingu til krampa skal
aðeins meðhöndla í undantckningartiívikum mcð Zytram forðatöflum. Tramadól hefur væg ávanabindandi áhrif. Við langvarandi notkun getur þol. sálræn og líkamlcg fíkn myndast. Hjá sjúklingum með tilhneigingu til lyfjamisnotkunar eða lyfjafíklar
skal einungis gefa Zytram forðatöflur í skamman tíma í senn og undir nákvæmu eftirliti læknis. Tramadól er ekki hentugt sem uppbótarlyf við ópíóíðfíkn. Þrátt fyrir að tramadól sé ópíóíðagónisti dregur það ekki úr fráhvarfseinkennum morfíns.
MUUverkanlr: Zytram forðatöfiur skal ekki gefa samtímis MAO-hemlum. Samtímis gjöf annarra lyfja sem hafa slævandi áhrif á miðtaugakcrfið, þar með talið áfengi, getur aukið áhrifin á miðtaugakerfið. Niðurstöður rannsókna á verkunarhætti
lyfsins hafa hingað til sýnt að samtímis eða fyrri gjöf címctidíns (ensímhemill) leiðir líklega ekki til millivcrkana sem hafa klíníska þýðingu. Samtfmis eða fyrri gjöf karbamazepíns (ensímörvandi) getur minnkað verkjastillandi áhrif og stytt
verkunartímann. Tramadól á ekki að nota með lyfjum sem hafa blandaða agónista/antagónista verkun (t.d. búprenorfín, nalbúfín, pentazócín) þar scm vcrkjastillandi áhrif tramadóls geta fræðilega minnkað í slíkum tilvikum. Tramadól gctur örvað
og aukið hættuna á krömpum við samtímis gjöf sérhæfðra blokkara á serótónín endurupptöku, þríhringlaga þunglyndislyfja, taugalyfja og annara lyfja scm lækka krampaþröskuld. Onnur lyf sem hemja CYP3A4 t.d. ketókónazól og erýthrómýcín
geta hindrað umbrot tramadóls (N-demetýlering), eins og scnnilcga cinnig umbrot virka O-demetýleraða umbrotsefnisins. Klínísk þýðing þessarar millivcrkunar er ekki þekkt. Meðganga: Dýratilraunir með tramadóli hafa sýnt fram á að gjöf mjög
stórra skammta hafði áhrif á líffæraþroska, beinmyndun og lífslíkur nýbura. Engin vansköpunarmyndandi áhrif hafa sést. Tramadól fer yfir fylgju. Reynsla af notkun lyfsins hjá þunguðum konum er takmörkuð. Þess vegna eiga þungaðar konur
ekki að nota Zytram forðatöflur. Tramadól, gefið fyrir eða í fæðingu, hefur ekki áhrif á samdráttargetu legsins. Tramadól getur valdið breytingum á öndunartíðni nýbura. Þetta hefur yfirleitt ekki klíníska þýðingu. Um 0,1 % af gefnum skammti
skilst út í móðurmjólk. Ekki er mælt með notkun lyfsins við brjóstagjöf. Eftir einn einstakan skammt þarf yfirleitt ckki að hætta brjóstagjöf. Akstur: Jafnvel við vcnjulega skammta geta Zytram forðatöflumár skert viðbragðsfiýti. Þetta skal hafa í
huga t.d. við akstur og stjómun véla. Þetta á cinkum við cf tckin cru önnur lyf samhliða scm hafa áhrif á iniðtaugakerfi. Aukavcrkanir: Algcngar aukavcrkanir (> 10 %) eru ógleði og svimi. Öðru hvcrju (1-10%) koma fram uppköst, hægðatrcgða,
svitnun, munnþurrkur, höfuðverkur og sljóleiki. í sjaldgæfum tilvikum (<1%) geta komið fram áhrif á hjarta- og æðakerfi (hjartsláttarónot, hraðtaktur, réttstöðuþrýstingsfall eða blóðþrýstingsfall). Þessi áhrif koma einkum fram í tengslum við gjöf
lyfsins í æð og hjá sjúklingum sem em undir líkamlegu,álagi. Ógleði, erting í meltingarvegi (þrýstingstilfinning í maga, uppþemba) og áhrif á húð (t.d. kláði og útbrot) geta komið fram. í mjög sjaldgæfum tilvikum (<0.1 %) hefur skert hreyfigeta,
breytingar á matarlyst og trufianir í blóðstreymi sést. Ýmsar sálrænar aukaverkanir geta í mjög sjaldgæfum tilvikum komið fram eftir gjöf Zytram. Hvcrsu alvarlegar þær eru og hvemig þær koma fram er mismunandi á milli einstaklinga (háð
persónuleika og meðferðarlengd). Hér má nefna breytingar í skapgerð (venjulega gleði; stundum vanlíðan), breytingar í atorku (venjulega minnkun, stundum aukning) og breytingar á skilvitlegri starfsemi og skynjunar hæfileika (t.d. gcta tekið
ákvarðanir, skilningur). Ofnæmi (t.d. andnauð, berkjukrampar, blásturshljóð, ofsabjúgur) og ofnæmislosti gctur myndast í örfáum tilvikum. Krampar sem líkjast flogaveiki hafa örsjaldan sést. Þetta kom yfirleitt fram eftir stóra skammta af tramadóli
og samtímis mcðhöndlun mcð lyfjum sem lækka krainpaþröskuld cða framkalla krampa í hcila (t.d. þunglyndislyf og taugalyO- Hækkaður blóðþrýstingur og hægataktur hafa örsjaldan komið fram. öndunarslæving getur orðið, cf farið cr vcrulcga
yfir ráðlagða skammta og önnur lyf sem hafa áhrif á miðtaugakerfi gcfin samtímis. Lyfið getur vcrið ávanabindandi. Fráhvaífscinkenni, svipuð þeim sem koma fram við ópíata afvötnun, geta komið fram á cftirfarandi hátt: æsingur, kvíði, taugaveiklun,
svefnleysi, sjúkleg hreyfingarþörf, skjálfti og trufianir í mcltingarvcgi. Ofskönimtun og eitranir: Einkenni: í aðalatriðum má við tramadóleitrun búast við svipuðum einkennum og eftir önnur verkjastillandi lyf (ópíóíðar) sem hafa áhrif á miðtaugakerfi.
Þar á meðal eru einkum ljósopsþrenging, uppköst, blóðþrýstingsfall, trufianir á meðvitund/dá. krampar og öndunarerfiðleikar/-öndunarstopp. Meðferð: Veita skal skyndihjálp, háð einkcnnum, til þess að halda öndunarveginum opnum (ásvelging
(aspiration)), viðhalda öndun og blóðstreymi. Tæma skal magann með því að kalla fram uppköst (ef sjúklingur er með meðvitund) eða magaskolun. Mótefni gegn öndunarslævingu er naloxón. Naloxón hafði engin áhrif á krampa í dýratilraunum. 1
slíkum tilvikum skal gefa díazepam í æð. Brotthvarf tramadóls úr blóði við blóðskilun eða blóðsíun er óverulegt. Þess vegna nægir blóðskilun eða blóðsíun ekki eingöngu við meðhöndlun á bráðri eitrun vegna Zytram forðataflna. Lyfhrif: Tramadól
er ópíóíðverkjalyf með áhrif á miðtaugakerfi. Það er ósérhæfður hreinn p-, d- og K-ópíóíðviðtakaörvi mcð meiri sækni í p-viðtaka. Aðrir verkunarhættir sem stuðla að verkjastillandi áhrifum lyfsins er hindrun á endurupptöku noradrenalíns í taugaenda
og aukning á losun serótóníns. Tramadól hefur hóstastillandi áhrif. Andstætt morfíni hafa verkjastillandi skammtar af tramadóli engin öndunarslævandi áhrif á breiðu lækningalegu bili. Áhrif á magahreyfingar koma heldur ekki fram. Áhrifin á
hjarta- og æðakcrfið cru óveruleg. Virkni tramadóls er 1/10 til 1/6 af virkni morfíns. Lyfjahvörf: Yfir 90% af Zytram forðatöflum frásogast eftir inntöku. Algert (absolute) aðgengi er um 70% og er óháð samtímis fæðuneyslu. Tramadól hefur
mikla sækni í vefi (Vj._ = 203 ± 40 I) og próteinbinding í blóði er um 20%. Eftir gjöf 75 mg forðataflna næst 80 ng/ml hámarksþéttni (Cmax) að meðaltali með meðalgildi tmax um 5 klukkustundir (3-7 klst.). Tramadól fer yfir blóð-heila-þröskuldinn
og yfir fylgju. Mjög lítið magn af efninu og O-desmetýlafleiðu þcss finnst í brjóstamjólk (0,1 % efnis og 0,02 % afleiðu af gefnum skammti). Helmingunartími fyrir tramadól er um það bil 6 klukkustundir og fyrir Zytram forðatöflur er hann um 16
klukkustundir vegna lengra frásogs. Hjá sjúklingum sem cru cldri en 75 ára getur helmingunartíminn lengst um um það bil 40%. í mönnum umbrotnar tramadól að mestu Ieyti með N- og O-demetýlcringu ásamt samtengingu O-demetýleringsefnanna
við glúkúrónsýru. Aðeins O-desmetýltramadól hefur lyfjafræðilcga virkni. Það cr mikill munur á milli einstaklinga á magni ýmissa umbrotsefna sem myndast. Hingað til hafa 11 umbrotsefni greinst í þvagi. Dýratilraunir hafa sýnt að O-dcsmetýltramadól
er 2-4 sinnum meira virkt en upphafsefnið. Helmingunartími þess (sex heilbrigðir sjálfboðaliðar) er um 7,9 klukkustundir (innan bilsins 5,4-9,6 klst.) og er um það bil sá sami og fyrir tramadól. Tramadól og umbrotsefni þess útskiljast næstum
algerlega um nýrun. Uppsafnaður útskilnaður með þvagi er um 90% af heildar gcislavirkni af gefnum skammti. Við skerta lifrar- eða nýmastarfscmi getur hclmingunartíminn lengst nokkuð. Hjá sjúklingum með skorpulifur hafa sést helmingunartímar
um 13,3 ± 4,9 klst.(tramadól) og 18,5 ± 9,4 klst. (O-desmctýltramadól), í sérstökum tilvikum 22,3 og 36 klst. Hjá sjúklingum með skerta nýmastarfscmi (kreatínín klerans < 5 ml/mín) vom gildin 11 ± 3,2 klst. og 16,9 ± 3 klst., í sérstöku tilfclli
1,9.5 og 43,2 klst. Lyfjahvörf eru linuleg innan lækningalegra skammta. Sambandið á milli blóðþéttninnar og verkjastillandi áhrifa er skammtaháð en breytist talsvert í einstaka tilvikum. Áhrif nást yfirleitt við 100 - 300 ng/ml blóðþéttni.
Utlit: Forðatöflur 150 mg: Ljósappelsínugular, kringlóttar, tvíkúptar, þvermál 9,5 mm. Forðatöflur 2(K) mg: Ferskjulitar, kringlóttar, tvíkúptar, þvermál 9,5 mm Pakkningar og verð (desember 2001): Forðatöflur 75 mg: 56 stk. Kr. 3606.- Forðatöflur
100 mg: 56 stk. Kr. 4602.-, Forðatöflur 150 mg: 56 stk. Kr. 6206.- Forðatöflur 200 mg: 56 stk. Kr. 7992.- Grciðslufyrirkomulag: Elli- og örorkulífeyrisþegar greiða að hámarki 1250 krónur fyrir lyfið og aðrir að hámarki 4500 krónur.
98 Læknablaðið 2002/88