Læknablaðið - 15.10.2002, Page 43

FRÆÐIGREINAR / DOKTORSVARNIR
Doktorsvarnir
Mæling á áhrifum samverkandi sjúkdóma
María Heimisdóttir varði doktorsritgerð sína við
University of Massachusetts, School of Public Health
and Health Sciences, þann 5 apríl síðastliðinn. Rit-
gerðin ber heitið „Comorbidity Indicators: Valida-
tion and Application". Leiðbeinandi Maríu var Dr.
Stephen H. Gehlbach. Aðrir nefndarmeðlimir voru
Dr. Carol Bigelow, Dr. Philip Nasca, Dr. Shlomo
Barnoon og Dr. Cleve Willis.
Ritgerðin fjallar um faraldsfræðilegar og tölfræði-
legar aðferðir til að mæla áhrif samverkandi sjúk-
dóma (comorbid diseases) á klínískar og rekstrar-
fræðilegar útkomur meðal sjúklinga á sjúkrahúsum.
Með samverkandi sjúkdómum er átt við sjúkdóma
aðra en þá sem eru meginorsök innlagnar hverju
sinni. Fjölmargar rannsóknir hafa sýnt fram á mikil-
væg áhrif samverkandi sjúkdóma á margvíslegar
klínískar og rekstrarfræðilegar útkomur, svo sem
bata, heilsutengd lífsgæði, dánartíðni, lengd sjúkra-
húsvistar og kostnað við sjúkrahúsdvöl. Samverkandi
sjúkdómar geta því haft mikilvæg raskandi áhrif á
niðurstöður ýmissa rannsókna, ekki síst þeirra er lúta
að áhrifum og gagnsemi læknismeðferðar. Því er þörf
á nákvæmum, réttmætum (valid) og hentugum að-
ferðum til að mæla þessi áhrif og leiðrétta fyrir þau í
faraldsfræðilegum rannsóknum.
Markmið rannsóknar Maríu var að kanna rétt-
mæti og notagildi flokkunarkerfis sem hannað var af
bandarískum vísindamönnum undir stjórn Dr. Anne
Elixhauser. Kerfið flokkar samverkandi sjúkdóma í
30 flokka eða sjúkdómsvísa (comorbidity indicators),
sem ætlaðir eru til að lýsa og bera saman sjúklinga-
hópa með tilliti til byrði þeirra af samverkandi sjúk-
dómum. Flokkunin var byggð á stóru gagnasafni um
sjúklinga á sjúkrahúsum í Kaliforníu 1992. Forspár-
gildi vísanna með tilliti til dánartíðni, lengdar sjúkra-
húsvistar og kostnaðar við sjúkrahúsvist var metið í
sama gagnasafni.
Rannsókn Maríu byggðist á gögnum um tæplega
600.000 einstaklinga úr sjúkrahúsgagnagrunni Massa-
chusetts fylkis fyrir árið 1992. Tíðni og dreifing sjúk-
dómsvísanna var metin og borin saman við sambæri-
legar upplýsingar frá Kalifomíu. Smíðuð voru reikni-
líkön til að kanna áhrif vísanna á dánartíðni, lengd
sjúkrahúsvistar og kostnað við sjúkrahúsvist. Reikni-
líkönin innihéldu jafnframt upplýsingar um lýðfræði-
lega þætti, sjúkratryggingar, tegund innlagnar, hliðar-
verkanir meðferðar og önnur atriði sem geta haft
raskandi áhrif á klínísk og rekstrarfræðileg afdrif
sjúklinga á sjúkrahúsum. Á grundvelli þessara líkana
vom áhrif sjúkdómsvísanna á dánartfðni, lengd
sjúkrahúsvistar og kostnað við sjúkrahúsvist borin
saman milli sjúklinga í Massachusetts og Kalifomíu.
I ljós kom að sjúklingahóparnir tveir voru al-
mennt svipaðir hvað varðar lýðfræðilega uppbygg-
ingu. Nokkur munur var á sjúkdómsbyrði, 17,8 %
sjúklinga í Kaliforníu höfðu þrjá eða fleiri sjúkdóms-
vísa en aðeins 12,4 % sjúklinga í Massachusetts.
Meðalkostnaður við hverja innlögn var hærri í Kali-
forníu en í Massachusetts en meðallegutími hins veg-
ar talsvert styttri. Hlutfall bráðainnlagna var veru-
lega hærra í Massachusetts (49%) en í Kaliforníu
(17%). Sambandið milli fjölda sjúkdómsvísa og af-
drifa var sams konar í báðum hópum, það er sjúkling-
ar með fleiri vísa höfðu hærri dánartíðni og sjúkra-
húsvist þeirra var Iengri og dýrari en þeirra sem færri
vísa höfðu. Áhrif vísanna og forspárgildi reiknilíkan-
anna, þegar leiðrétt hafði verið fyrir raskandi þætti,
voru sambærileg í sjúklingahópunum tveimur hvað
varðar legulengd og kostnað við sjúkrahúsvist. Hins
vegar voru áhrif vísanna á dánarlíkur ekki sambæri-
leg milli hópanna tveggja, jafnvel eftir að leiðrétt var
fyrir raskandi þætti.
Þannig bentu niðurstöðurnar til þess að sú flokk-
un samverkandi sjúkdóma í 30 sjúkdómsvísa, sem
hönnuð var fyrir sjúklinga í Kaliforníu, ætti einnig við
meðal sjúklinga í Massachusetts og mætti nota til að
meta sjúkdómsbyrði af völdum samverkandi sjúk-
dóma. Jafnframt bentu niðurstöður til þess að áhrif
vísanna á sjúkrahúsvist (lengd og kostnað) væru sam-
bærileg í hópunum tveimur þrátt fyrir verulegan mun
á meðallegulengd og meðalkostnaði við sjúkrahús-
vist. Ekki er ólíklegt að áhrif þeirra séu svipuð í öðr-
um áþekkum sjúklingahópum. Hins vegar voru áhrif
vísanna á dánarlíkur ekki sambærileg milli hópanna
tveggja.
Síðasti hluti ritgerðarinnar fólst í frumþróun hug-
mynda um frekari notkun vísanna til tölfræðilegrar
úrvinnslu þar sem þörf er á að leiðrétta fyrir raskandi
áhrif samverkandi sjúkdóma. Lagðar voru fram
nokkrar hugmyndir um aðferðir sem mætti beita til
að nýta vísana á þennan hátt en slík notkun krefst
frekari aðferðafræðilegrar þróunar og prófunar.
Notagildi niðurstaðna rannsóknarinnar felst fyrst
og fremst í því að sýnt hefur verið fram á að sú
flokkun samverkandi sjúkdóma sem prófuð var á
ekki einvörðungu við í því þýði sem hún byggðist á,
heldur virðist hafa mun almennara gildi og gæti átt
við á Islandi. Þessar niðurstöður, ásamt því að for-
Dr. María Heimisdóttir
Læknablaðið 2002/88 747