Læknablaðið - 15.10.2002, Síða 65

UMRÆÐA & FRETTIR / SIÐFRÆÐI OG TÆKNIHYGGJA
rýna í væg og óljós einkenni og geta tengt þau við
fyrri sjúkdóma viðkomandi sjúklings eða fjöl-
skylduaðstæður hans.
Heimilislæknar vísa fólki áfram til annarra sér-
fræðinga ef þeir telja þörf á því og fá fljótlega frá
þeim skýrslu með ráðleggingum um hvað best sé
að gera. Sjúklingnum er svo skilað aftur til heimil-
islæknisins sem annast áframhaldið nema rök-
studd ástæða sé til að grípa til annarra úrræða.
Sjúklingur er ekki sendur á göngudeild nema
heimilislæknirinn ráði ekki við meðferðina. Sam-
starf sérfræðinga á sjúkrahúsum við heimilislækna
er gott og þessir hópar ákveða í sameiningu hvað
best sé að ráðleggja sjúklingnum.
Skipulag þjónustunnar er líka ólíkt. Opinberar
heilsugæslustöðvar þjóna einungis ungbarnaeftir-
liti og mæðravernd, en flestir heimilislæknar starfa
á eigin stofum, oftast tveir til fimm saman. Þeir fá
fastar greiðslur sem miðast við höfðatölu sjúklinga
sem skráðir eru hjá þeim og þær greiðslur standa
undir fastakostnaði við reksturinn. Ofan á það
leggjast greiðslur fyrir unnin læknisverk. Aðrir
sérfræðingar starfa langflestir á sjúkrahúsum eða
göngudeildum en stofurekstur þeirra er mjög tak-
markaður. Yfirvöld halda meðvitað niðri fjölda
þeirra sérfræðinga sem fá samning um stofurekst-
ur en nokkur brögð eru þó að því í Osló að sér-
fræðingar reki stofur án samnings. Þar greiða sjúk-
lingar kostnaðarverð fyrir þjónustuna. Til þess að
stjórna þessu kerfi er haldið uppi tilvísanakerfi
sem virkar vel og sátt ríkir um,“ segir Stefán og
bætir því við að heimilislæknar njóti mikillar virð-
ingar í Noregi og séu líklega best launaðir allra
lækna.
Heimild
1. Þemahefti BMJ 13. april 2002; 324.
Symbicort Turbuhaler
INNÖNDUNARDUFT, R03AK (Sérlyfjaskrártexti)
Innihaldslýsing: Hver skammtur inniheldur: Budesonidum INN 160 míkróg og Formoterolum INN, fúmarat tvfhýdrat, samsvarandi Formoterolum INN 4,5 míkróg og Lactosum. Ábendingar: Til reglulegrar meðferðar á astma þegar samsett
lyfjameðferö (barksteri til innöndunar og langvirkur betaörvi) á viö þegar ekki næst full stjóm á sjúkdómnum meö barkstera til innöndunar og stuttverkandi beta2-örva til innöndunar eftir þörfum, eða þegar full stjórn hefur náðst á sjúkdómnum með
bæði barkstera til innöndunar og langverkandi beta2-ön/a. Skammtar og lyfjagjöf: Lyfiö er ekki ætlað til upphafsmeöferöar á astma. Skömmtun virku efnanna í lyfinu er einstaklingsbundin og henni á að breyta til samræmis við alvarleika sjúkdómsins.
Skammti skal breyta aö lægsta skammti sem heldur einkennum sjúkdómsins niöri. Skammtastærðir handa fullorðnum: 1-2 innandanir tvisvar sinnum á sólarhring. Venjulega þegar stjóm á einkennum hefur náðst með gjöf lyfsins tvisvar sinnum
á sólarhring, getur skammtaminnkun að lægsta virka skammti leitt til þess að unnt verði að gefa lyfiö einu sinni á sólarhring. Skammtastærðir handa börnum (yngri en 12 ára): Lyfið er ekki ráðlagt bömum yngri en 12 ára. Sérstakir sjúklingahópar:
Ekki þarf að breyta skömmtum hjá öidruöum. Frábendingar: Ofnæmi fyrir búdesóníði, formóteróli eöa innönduðum mjólkursykri. Varnaðarorð og varúðarreglur: Ráölagt er að minnka skammta smám saman þegar meðferð er hætt. Ef sjúklingur
telur aö meðferð skili ekki viðunandi árangri eða að hann þurfi meira en núverandi skömmtun samsetts lyfs, verður hann að leita læknis. Aukin notkun berkjuvíkkandi lyfs f bráðatilvikum (rescue bronichodilatores) bendir til elnunar á undirliggjandi
ástandi og krefst endurmats á astmameðferðinni. Skyndileg og áframhaldandi elnun á stjóm astma getur verið Iffshættuleg og brýnt er að endurmeta meðferöina. (slíkum tilvikum skal hafa f huga þðrf á aukinni meðferö með barksterum eða
hvort gefa þurfi aö auki bólgueyöandi lyf til inntöku, eins og kúr með barksterum eða sýklalyfjameðferð ef sýking er til staöar. Engar upplýsingar eru fyrirliggjandi um notkun lyfsins við meöferð á bráðu astmakasti. Sjúklingum skal leiöbeina um að
hafa lyf við bráðaástandi ávallt meðferðis. Meðferð skal ekki hefja á meðan astmi fer versnandi. Eins og við á um önnur lyf til innöndunar getur komið fram berkjusamdráttur með auknum öndunarerfiðleikum strax eftir lyfjagjöf, sem er í þversögn
við verkunarhátt lyfsins. Ef alvarleg einkenni koma fram, ætti að endurmeta meöferö og veita annars konar meöferð ef nauðsyn krefur. Almenn einkenni geta komiö fram við notkun hvaða barkstera til innöndunar sem er, sérstaklega viö stóra
skammta sem eru gefnir til langs tfma. Þessar verkanir koma miklu síður fram við meðferð til innöndunar heldur en þegar barksterar eru teknir inn. Hugsanlegar almennar verkanir eru m.a. bæling nýrnahettna, seinkun á vexti hjá börnum og
unglingum, minnkun á beinþéttni, vagl á auga og gláka. Það er þess vegna mikilvægt að skammtur af innönduðum barksterum sé sá minnsti sem heldur einkennum niðri. Læknar ættu að fylgjast náið með vexti barna og unglinga sem fá barkstera
óháð íkomuleið og meta ávinning barksterameðferðar á móti hugsanlegri vaxtarbælingu. Ef minnsta ástæða er til að ætla að starfsemi nýmahettna sé skerl eftir fyrri meðferöir með stera til inntöku, skal gæta varúöar þegar meðferö er breytt og
notkun lyfsins er hafin. Ávinningur meðferðar með búdesóníöi til innöndunar er venjulega að lágmarka þörf á sterum til inntöku, en hjá sjúklingum sem eru að hætta að nota stera til inntöku getur hættan á skertri starfsemi nýrnahettna varað (
töluverðan tíma. Sjúklingar sem áður hafa þurft á stórum skömmtum af barksterum f bráðatilvikum að halda geta einnig verið f hættu. Þessa hugsanlegu vanstarfsemi nýrnahettna til lengri tfma ætti ávallt að hafa f huga við bráöaaðstæöur og
aðstæður sem líklegar eru til að geta valdiö streitu og hafa verður í huga viðeigandi meðferð með barksterum. Ef umfang skertrar nýmahettnastarfsemi er mikið getur verið nauösynlegt að fá ráðleggingar hjá sérfræðingi við aðstæður sem líklegar
eru til að valda streitu. Til þess að lágmarka hættu á sveppasýkingu í koki og hálsi ætti að leiðbeina sjúklingum um að skola munn með vatni eftir hverja lyfjagjöf. Samtfmis meðferð með ketókónazóli og öðrum öflugum CP3A4 hemlum á að varast
(sjá Milliverkanir). Ef þaö er ekki mögulegt ætti tími á milli lyfjagjafa þessara lyfja að vera eins langur og unnt er. Lyfið á að gefa með varúð sjúklingum með ofstarfsemi skjaldkirtils, krómfíklaæxli (phaeochromocytoma), sykursýki, ómeðhöndlaðan
kalíumskorl, hjartavöðvakvilla með þrengingum og hjartavöövastækkun (hypertrophic obstructive cardiomyopathy), sjálfvakin neðanósæðarþrengsli (idiopathic subvalvular aortic stenosis), alvarlegan háþrýsting, slagæðagúlp eða aðra alvarlega
hjarta- og æðasjúkdóma, eins og blóðþurrðarhjartasjúkdóm, hraðsláttartruflanir eða alvarlega hjartabilun. Varúðar skal gæta við meðferð sjúklinga með lengingu á QTc-bili. Formóteról getur valdið lengingu á QTc-bili. Hætta á alvarlegum kalfumskorti
er hugsanleg eftir stóra skammta af beta2-ðrvum. Samtímis meðferö með lyfjum sem geta valdiö kalfumskorti getur aukið möguleikann á blóökalíumlækkandi verkun viö gjöf stórra skammta af beta2-örvum. Sérstök varúð er ráölögð viö bráðan
alvarlegan astma þar sem vefildisskortur getur aukið hættuna. Blóðkalíumlækkandi áhrif geta aukist við samtímis gjöf xantín-afleiöa, stera og þvagræsilyfja. Ráðlagt er að fylgjast meö þéttni kalíums í sermi við meðferö á bráðum alvarlegum
astma. Eins og við á um alla beta2-örva, ætti að hafa í huga að auka tíðni blóðsykursmælinga hjá sykursjúkum. Lyfið inniheldur mjólkursykur (<1 mg/innöndun). Þetta magn hefur venjulega ekki vandamál í för með sór hjá einstaklingum með
mjólkursykuróþol. Milliverkanir við lyf og annað: Milliverkanir vegna lyfjahvarfa: Ketókónazól 200 mg einu sinni á dag sexfaldaöi að meðaltali plasmagildi búdesónfðs (einn 3 mg skammtur) sem gefiö var samtímis. Milliverkanir vegna lyfhrifa:
Betablokkar geta dregið úr eða hamlað verkun formóteróls. Lyfiö skal því ekki gefa samtímis betablokka (þ.m.t. augndropum) nema brýna nauösyn beri til. Meðganga og brjóstagjöf: Engar klínískar upplýsingar liggja fyrir um notkun lyfsins eða
samtfmis meðferöar meö formóteróli og búdesónfði á meögöngu. Fullnægjandi upplýsingar um notkun formóteróis hjá þunguðum konum liggja ekki fyrir. Upplýsingar benda ekki til aukinnar hættu á vansköpun vegna notkunar búdesónfös til
innöndunar. Á meðgöngu ætli einungis að nota lyfið þegar væntanlegur ávinningur vegur þyngra en hugsanleg hætta. Nota ætti lægsta skammt af búdesóníöi sem gefur viðunandi stjóm á astma. Ekki er vitaö hvort fonnóteról og búdesóníö berast
í brjóstamjólk. Eingðngu ætti að gefa konum með barn á brjósti lyfið ef væntanlegur ávinningur móður er talinn meiri en hugsanleg hætta fyrir barnið. Aukaverkanir: Þar sem lyfiö inniheldur bæði búdesóníð og formóteról, getur sama mynstur
aukaverkana komið fram og greint hefur veriö frá við notkun þessara efna. Ekki hefur sést aukin tíðni aukaverkanatilvika eftir að þessi tvö efni hafa verið gefin samtfmis. Algengustu aukaverkanir lyfsins eru þekktar aukaverkanir vegna lyfhrifa
beta2-örva, eins og skjálfti og hjartsláttarköst. Þær eru yfirleitt vægar og hverfa venjulega innan nokkurra daga. Aukaverkanir sem hafa verið tengdar búdesóníöi eða formóteróli eru taldar upp hér á eftir. Algengar (>1%): Miðtaugakerfi: Höfuðverkur.
Hjarta- og æðakerfi: Hjartsláttarköst. Stoökerfi: Skjálfti. Öndunarvegur: Sveppasýkingar f munni og koki, væg erting f hálsi, hósti, hæsi. Sjaldgæfar (0,1-1%): Hjarta- og æðakerfi: Hraður hjartsláttur. Stoðkerfi: Vöðvakrampar. Miðtaugakerfi: Æsingur,
eirðarleysi, taugaveiklun, ógleði, sundl, svefntruflanir. Mjög sjaldgæfar (<0,1%): Húö: Útbrot, ofsakláði, kláöi. öndunarvegur: Berkjukrampi. Afar sjaldgæfar aukaverkanir, þar af geta sumar veriö alvarlegar eru m.a.: Búdesóníð: Geðræn einkenni
eins og depurð, hegðunartruflanir (aðallega hjá bömum), merki og einkenni um almenna barkstera verkun (þ.m.t. vanstarfsemi nýmahettna), snemm- eða síökomiö ofnæmi (þ.m.t. húöbólga, ofsabjúgur og berkjukrampi), marblettir. Formóteról:
Hjartaöng, blóðsykurshækkun, tmflanir á bragðskyni, breytingar á blóðþrýstingi. Eins og við á um önnur innöndunarlyf, getur í einstaka tilvikum komið fram berkjusamdráttur, sem er í þversögn við verkunarhátt lyfsins (sjá Varnaöarorö). Greint
hefur verið frá hjartsláttartruflunum eins og gáttatitringi, ofansleglahraðtakti og aukaslögum við notkun annarra betæ-ðrva. Ofskömmtun: Ofskömmtun formóteróls myndi líklega valda verkunum sem eru einkennandi fyrir beta2-adrenvirka örva:
skjálfti, höfuðverkur, hjartsláttarköst og hraður hjarlsláttur. Lágþrýstingur, efnaskiptablóðsýring, kalíumskortur og blóðsykurshækkun geta einnig komiö fram. Bráð ofskömmtun með búdesóníði, jafnvel ( stórum skömmtum, er ekki taliö klínískt
vandamál. Lyfhrif: Lyfið inniheldur formóteról og búdesóníö. Verkunarmáti þessara efna er mismunandi, en þau hafa samleggjandi verkun viö aö draga úr versnun astma. Upplýsingar um verkunarhátt hvors lyfjaefnis um sig eru hér á eftir. Búdesóníð:
Búdesóníö gefiö til innöndunar í ráölögöum skömmtum hefur barkstera bólgueyöandi verkun f lungum sem dregur úr einkennum og versnun astma og hefur minni aukaverkanir f för með sér en þegar barksterar eru gefnir óstaöbundið. Nákvæmur
verkunarháttur þessara bólgueyðandi áhrifa er óþekktur. Formóteról: Formóteról er sértækur beta2-adrenvirkur ön/i sem veldur slökun á slóttum vöðvum í berkjum hjá sjúklingum með tímabundna teppu f öndunarvegum. Berkjuvíkkun hefst fljótt,
innan 1-3 mín. eftir innöndun og verkunarlengd er 12 klst. eftir einn skammt. Pakkningar: Symbicort Turbuhaler: Innöndunarduft 160/4,5 míkróg/innöndun: 120 skammtar: 9.612 kr. 360 skammtar (3 x 120): 25.624 kr. Afgreiðslumáti: R.
Greiðsluþátttaka: B. Maf 2002.
Markaösleyfishafi: AstraZeneca A/S, Albertslund, Danmark. Umboð á íslandi: Pharmaco hf., Hörgatúni 2, Garöabæ. Nánari upplýsingar er að finna í Sérlyfjaskrá
Læknablaðið 2002/88 769