Læknablaðið - 15.02.2003, Page 16

FRÆÐIGREINAR / GREINING HÁÞRÝSTINGS
eru líkur á raunverulegum háþrýstingi (langtímahlé-
bilsþrýstingur >100 mm Hg) 0,23 ef upphafsþrýsting-
ur í hlébili var á bilinu 100-104 mm Hg (mynd 2).
Með því að lengja eftirfylgni í þrjá mánuði, nota með-
alþrýsting og taka eingöngu tiliit til þeirra sem hafa
lítinn breytileika í eigin blóðþrýstingi (FSBÞ <3,1),
eykst forspárgildið með tilliti til raunverulegs há-
þrýstings í 0,4 (upphafsþrýstingur á bilinu 100-104 í
hlébili). Sjá má á mynd 2 að þeim mun hærri sem
upphafsblóðþrýstingurinn er, því meiri líkur eru á að
langtímaþrýstingurinn verði >100 mm Hg. Hins veg-
ar eru líkurnar aldrei hærri en 0,4 ef beitt er þeim
vinnuaðferðum sem lfklegt er að séu algengar núna
(3, 4) og verða aldrei hærri en 0,7 fyrir þá sem hafa
lítinn breytileika í eigin blóðþrýstingi og meðalþrýst-
ing í upphafi 112 mm Hg eða meira.
Umræða
Greining háþrýstings er ábyrgðarhluti sem oftast
leiðir til ævilangrar lyfjameðhöndlunar. Hluti vand-
ans við flokkun og greiningu á rætur að rekja til þess
að blóðþrýstingur er samfelld breyta og að til staðar
er talsverður breytileiki hjá hverjum og einum. Klín-
ískar leiðbeiningar benda læknum á að fara sér hægt
við greiningu og helsta ástæða þessa er sú skoðun að
þetta muni koma í veg fyrir ofgreiningu þeirra sem
raunverulega hafa eðlilegan þrýsting og því sé hægt
að koma í veg fyrir óþarfa lyfjameðferð.
Þó til séu rannsóknir sem benda til þess að útgáfa
klínískra leiðbeininga geti breytt hegðun lækna (8),
eru til margar rannsóknir sem benda til hins gagn-
stæða hvað varðar blóðþrýsting (9) og aðra sjúkdóma
(10) enda er leiðbeiningaflóran æði fjölbreytt og
reyndar fæstar klínískar leiðbeiningar aðgengilegar
eða auðveldar í notkun.
Því verður að telja líklegast að flestir þeir er nú
teljast hafa háþrýsting hafi fengið þá greiningu (og
verið í framhaldi meðhöndlaðir með lyfjum) eftir
einungis tvær til þrjár mælingar á blóðþrýstingi hjá
lækni (3,4). Þetta er reyndar nokkuð sambærilegt við
það hvernig valið var inn í MRC rannsóknina á væg-
um háþrýstingi (6). Þó svo að MRC rannsóknin sýndi
fram á tölfræðilegan ávinning af meðhöndlun há-
þrýstings með lyfjum þá þurfti að meðhöndla geysi-
legan fjölda fólks til þess að koma í veg fyrir eitt
heilablóðfall, eða um 850 manns (number needed to
treat eða NNT = 850). Nýrri rannsóknir hafa reyndar
bent til talsvert meiri ávinnings af meðhöndlun há-
þrýstings og sömuleiðis hefur verið reiknað út að
hefði valið verið gert með nákvæmari hætti hefði
mátt lækka umrædda NNT tölu í MRC rannsókninni
(11) . Það er því augljóslega þörf einfaldra úrræða
sem bætt geta öryggi greiningar háþrýstings.
Sú úrvinnsla sem hér birtist metur ágæti núver-
andi vinnubragða lækna með skoðun á lyfleysuhluta
MRC rannsóknarinnar. Við komumst að þeirri nið-
urstöðu að vinnubrögðin leiði til ónákvæmni í grein-
ingu háþrýstings og því hugsanlega til minni ávinn-
ings af meðhöndlun en efni standa til, bæði fyrir ein-
staklinginn og samfélagið. Þannig (fyrir meðferðar-
skilmerki >100 mm Hg í hlébili) velja núverandi klín-
ískar vinnuaðferðir ekki einungis of stóran hluta þjóð-
félagsins til meðferðar (10-12% ofgreining - sjá töflu),
heldur flokkar þessi aðferð ranglega allt að 69% ein-
staklinga (mynd 1).
Rannsóknir hafa bent til þess að blóðþrýstingur
hóps sem fylgt er eftir muni ekki breytast verulega
eftir þriggja til fjögurra mánaða eftirfylgni (12), eða
eftir sex einstakar heimsóknir (13). Klínískar leið-
beiningar (1,2) eru ekki mjög skýrar um hversu lengi
á að fylgja eftir og eftirfylgni lengur en í sex mánuði
er að okkar mati fulllöng og hætta á að fólk detti úr
eftirliti. Niðurstöðurnar sem kynntar eru hér benda
til þess að fullnægjandi sé að heimsækja lækni átta
sinnum á þriggja mánaða tímabili og notast við
meðalblóðþrýsting þriggja síðustu heimsóknanna til
að taka ákvörðun um meðhöndlun. Þetta mun velja
hóp af svipaðri stærð og væri hópi fólks fylgt eftir í
eitt ár (sjá töflu). Hér er einnig verið að leggja til að
horft sé framhjá fyrstu mælingunum en smækkun
hópsins sem velst til meðferðar með lengri eftirfylgni
má líklega rekja til meðaltalsaðhvarfs (regression to
the mean) og ekki síður aðlögunar einstaklinga að
endurteknum mælingum (habituation to repeated
measurement). Þó að líklegt sé að frekari minnihátt-
ar breytingar á stærð hópsins verði með lengri eftir-
fylgni (og séu óumflýjanlegar), er ólíklegt að þetta
hafi verulega klíníska þýðingu.
Það er mikilvægt að gera sér grein fyrir því að þótt
hlutfall hópsins sem velst til meðferðar sé hið sama
eftir þrjá mánuði og eftir eitt ár þá erum við ekki að
velja sömu einstaklingana til meðferðar á hverjum
tíma. Þannig er nákvæmni greiningarinnar sam-
kvæmt núverandi vinnubrögðum, og ef miðað er við
upphafshlébilsþrýsting >100 mm Hg, einungis 31%
(69% einstaklinganna ekki raunverulega með há-
þrýsting, sjá mynd 1). Nákvæmni greiningar háþrýst-
ings hjá læknum er líklega í raun og veru enn verri en
hér kemur fram, þar sem í MRC rannsókninni var
notast við sérþjálfaða rannsóknarmenn og Hawksley
Random Zero blóðþrýstingsmæla. Því voru skekkjur
tengdar tækni (technique related errors) og mælanda
sjálfum (observer bias) í lágmarki. Ennfremur er
blóðþrýstingurinn í gagnagrunninum sem við notuð-
um sem nálgun fyrir núverandi vinnubrögð í raun
fimmta heimsóknin í MRC rannsókninni en ekki sú
þriðja. Tillaga okkar um að draga greiningu í þrjá
mánuði eykur verulega öryggi greiningarinnar (um
allt að 18%) en nákvæmnin var ennfremur slæm, til
dæmis fyrir þá sem voru í upphafi með hlébilsþrýst-
ing >100 mm Hg (mynd 1). Rannsóknarhópurinn í
MRC rannsókninni var valinn á grundvelli þess að
blóðþrýstingur þeirra væri hærri en meðalþrýstingur
108 Læknablaðið 2003/89