Læknablaðið - 15.02.2003, Page 30

FRÆÐIGREINAR / LAUNEISTAAÐGERÐIR
211 sjúklingar með krabbamein í eistum hér á landi.
Af 593 sjúklingum í rannsókninni hafa tveir greinst
með krabbamein í eistum. Fyrri sjúklingurinn greind-
ist árið 1988, þá 19 ára gamall, með fósturvísiskrabba-
mein (embryonal carcinoma) á Boden og Gibb stigi
II (5,5 cm stórt æxli). Sex ára gamall gekkst hann
undir skurðaðgerð vegna launeista beggja vegna og
var eistað þá í náragangi. Eistað var fjarlægt og síðan
gefin krabbameinslyfjameðferð sem læknaði hann.
Hinn sjúklingurinn greindist 1989, þá 23 ára gamall,
með fósturvísiskrabbamein á stigi I í hægra eista (0,5
cm stórt æxli). Hann hafði gengist undir launeistaað-
gerð sömu megin níu ára gamall. Eistað var fjarlægt
og er hann við góða heilsu í dag.
Umræða
Skammtímaárangur launeistaaðgerða er góður í þess-
ari rannsókn samanborið við erlendar rannsóknir
(14-18). Fylgikvillar aðgerðar eru fátíðir og flestir
minniháttar, eins og blóðgúll og skurðsýkingar.
Staðsetning launeistans er einnig sambærileg við
erlendar rannsóknir, en helmingur þeirra var í nára-
gangi, rúmur þriðjungur utan leiðar og 10% í kviðar-
holi (15,16,19-21). í okkar rannsókn voru marktækt
fleiri með launeista hægra megin (61,4%). Aðrar
rannsóknir hafa ýmist sýnt hærri tíðni hægra eða
vinstra megin (3,4, 7,15,16, 20,22).
Ekki er hægt að draga ályktanir af niðurstöðum
okkar hvað varðar nýgengi launeista hér á landi eða
heildaraðgerðafjölda á ári þar sem rannsóknin nær
eingöngu til sjúklinga sem gengust undir aðgerð á
Barnaspítala Hringsins. Á sama tíma voru aðgerðir
framkvæmdar við launeista á öðrum sjúkrahúsum á
landinu, þó í mun minna mæli. Athyglisvert er að sjá
hversu aðgerðum fækkar á seinni tveimur tímabilun-
um. Helsta skýringin á því er að barnaskurðlæknar
hafa framkvæmt þessar aðgerðir að hluta til á lækna-
stofum eftir 1986. Aðrar hugsanlegar skýringar, svo
sem hormónameðferð í stað skurðaðgerða, þrengri
ábendingar aðgerða og lækkun nýgengis teljum við
ólíklegar skýringar á lækkun aðgerðafjölda.
Hormónameðferð launeista hefur lítið verið beitt
hér á landi enda umdeild meðferð og árangur bestur
á inndræg (retractile) eistu (13, 23). Aðeins er getið
um hormónameðferð fyrir aðgerð hjá sex sjúklingum
í okkar rannsókn (þrír á tímabili I, einn á tímabili II
og tveir á tímabili III). Hjá fjórum reyndist meðferð
án árangurs, hjá einum gekk eistað niður tímabundið
og hjá einum sjúklingi með launeista beggja vegna
gekk aðeins annað eistað niður.
Aldur við aðgerð fór lækkandi, úr 9 ára í 6,7 ára,
en er engu að síður hár miðað við það sem mælt er
með í erlendum rannsóknum. Þar er yfirleitt mælt
með skurðaðgerð fyrir tveggja ára aldur en með því
er verið að reyna að fyrirbyggja óafturkræfar breyt-
ingar á eistnafrumum sem síðar geta valdið ófrjósemi
og sennilega aukið áhættuna á eistnakrabbameini (6,
13, 21, 24, 25). Þó hefur reynst erfitt að sýna fram á
með óvéfengjanlegum hætti að áhætta á eistna-
krabbameini lækki eftir að eistað hefur verið fært
niður í pung með aðgerð (12, 26, 27). Margt bendir
þó til að svo sé. Möguleikar á greiningu á eistna-
krabbameini eru hins vegar stórum bættir ef eistað er
þreifanlegt í pung. Erlendar rannsóknir hafa sýnt að
áhættan á því að fá eistnakrabbamein er aukin 4,7-35
falt (28-30) hafi viðkomandi launeista og launeista er
sennilega best þekkti áhættuþátturinn fyrir eistna-
krabbameini (5,12,31), en um 10% þeirra sem grein-
ast með eistnakrabbamein hafa sögu um launeista.
Athyglisvert er að áhætta á eistnakrabbameini er
einnig aukin í hinu eistanu hjá sjúklingum sem
greinst hafa með launeista öðru megin. Því er hugs-
anlegt að ekki sé urn orsakasamband að ræða heldur
sameiginlegan orsakaþátt sem bæði truflar ferðalag
eistans á fósturskeiði og veldur breytingum í eistanu
sem stuðlar að krabbameini síðar meir.
í þessari rannsókn greindust aðeins tveir sjúklingar
(0,3%) með eistnakrabbamein sem verður að teljast
lágt hlutfall, sérstaklega þegar haft er í huga að áhætta
karla að fá eistnakrabbamein fyrir 85 ára aldur á
íslandi er 0,4% (32). Flestir þeirra eru í kringum þrí-
tugt við greiningu en eistnakrabbamein getur þó hæg-
lega gert vart við sig síðar (33). Okkar sjúklingahópi
var fylgt eftir að meðaltali í 23 ár (bil 7,5-76 ár) frá laun-
eistagreiningu og því hugsanlegt að eistnakrabbamein
eigi eftir að greinast hjá einhverjum þeirra síðar.
Orsakatengsl launeista við ófrjósemi eru sterkari
en við eistnakrabbamein. Ymsar rannsóknir hafa
sýnt fram á skerta frjósemi karla með launeistu (13,
21,25). Er það talið vera vegna hærra hitastigs eistna-
frumnanna þegar eistað liggur ofan pungs eða í kvið-
arholi. Sýnt hefur verið fram á að áhættan er meiri
því hærra sem eistað liggur (34). Strax við sex mán-
aða aldur sjást breytingar í frjófrumum eistans. Sífellt
fleiri rannsóknir virðast jafnframt styðja að með því
að færa eistað niður í pung fyrir tveggja ára aldur
lækkar tíðni ófrjósemi verulega (21, 34). í rannsókn
okkar voru engar upplýsingar um ófrjósemi og því
ekki hægt að segja til um hvaða áhrif hár aðgerðar-
aldur hefur á frjósemi þessara drengja.
Greiningaraldur er frekar hár en lækkar verulega
þegar líður á rannsóknartímabilið og er kominn und-
ir tveggja ára aldur á síðasta tímabilinu (1988-1993).
Um er að ræða jákvæða þróun, ekki síst þar sem
stefnt hefur verið að því hér á landi hin síðari ár að
framkvæma þessar aðgerðir fyrir tveggja ára aldur.
Enn er þó töluverð töf frá greiningu þar til drengj-
unum er vísað áfram til skurðlæknis og áhrif lækk-
andi greiningaraldurs eru því minni en ella. Mikil-
vægt er að fræðsla skili sér til heimilislækna og barna-
lækna sem sjá um ungbarnaeftirlit hér á landi þannig
að drengjum með launeista sé vísað fyrr til skurð-
læknis til mats og aðgerðar.
122 Læknablaðið 2003/89