Læknablaðið - 15.05.2003, Blaðsíða 11

a
RITSTJÓRNARGREINAR
Nýtt segavarnarlyf eftir 50 ár
Sportiflll rannsóknin
Vestur-íslendingar ræktuðu steinsmára til jarðbóta
um næstsíðustu aldamót eins og sumir landar nota
lúpínu nú til dags. Sumir settu smárann í súrhey, gáfu
hann nautpeningi og uppskáru blæðingar í skepnun-
um. Orsökin reyndist vera lækkun á próthrombíni
vegna myndunar dicoumaróls í súrheyinu. Þetta
leiddi til framleiðslu warfarins í rannsóknarstofu eftir
lok síðari heimsstyijaldar og var það notað til að út-
rýma nagdýrum. Skömmu síðar sannaði náungi
nokkur ágæti efnisins til blóðþynningar þegar hann
reyndi að fyrirfara sér með því að taka inn risa-
skammt af efninu. Síðustu hálfa öld hafa íslendingar
fengið fyrst dicoumaról og síðan warfarin í síauknum
mæli til blóðsegavarna gegn heilaslögum og alls kon-
ar segareki í kjölfar ýmissa sjúkdóma.
Warfarin hemur áhrif K-vítamíns í lifur og kemur
þannig í veg fyrir framleiðslu ýmissa storkuþátta. Það
tekur þrjá til fimm daga að ná fullum áhrifum og þau
hverfa á jafnlöngum tíma. Skammtar eru mjög ein-
staklingsbundnir, mæla þarf áhrifin jafnaðarlega og
fjöldi lyfja hefur milliverkanir við lyfið. Blæðingar
vegna þess eru tíðar og ósjaldan alvarlegar, jafnvel
banvænar, og loks getur warfarin valdið fósturvan-
skapnaði eða dauða. Ekki mundi nýtt lyf með þvílíka
eiginleika fást skráð á bækur lyfjayfirvalda nú til
dags.
Það var því með miklum létti að við læknar á
Landspítala þáðum að taka þátt í rannsókn á nýju
segavarnarlyfi, ximelagatran, sem lofað hafði góðu í
rannsóknum á sjúklingum með bláæðabólgur og
eftir bæklunarskurðaðgerðir (METHRO II) (1).
Ximelagatran umbrýst eftir inntöku í melagatran
sem er beinn thrombín hemill, umbrotnar sjálft ekki
neitt og útskilst að mestu í nýrum. Það hefur því eng-
ar þekktar milliverkanir við önnur lyf og munur á
áhrifamætti milli einstaklinga er aðeins 10-20%.
Rannsóknarspumingin í SPORTIF III er: Getur
ximelagatran fækkað öllum heilaslögum og segareki
til jafns við warfarin hjá sjúklingum með gáttatif?
Auk þess var gætt að tíðni ýmissa annarra áfalla og
að sjálfsögðu blæðinga. Rannsóknin er fjölþjóða,
handahófsröðuð, opin með blinduðu mati á enda-
punktum en tvíblind í Bandaríkunum og Kanada og
nefnist þar SPORTIF V. Þátttakendur urðu að hafa
staðfest gáttatif tvisvar árið fyrir skráningu í rann-
sóknina og auk þess einn áhættuþátt fyrir heilaslagi.
Þeir urðu 3407, þar af 28 á Landspítala, og var fylgt
eftir í 17 mánuði að meðaltali.
Helstu niðurstöður rannsóknarinnar eru þær að
40 (1,6% árlega) fengu heilaáfall eða annað segarek
ef þeim var úthlutað ximelagatran en 56 (2,3% ár-
lega) ef þeir áttu að taka warfarin (intention to treat).
Ef aðeins eru teknir þeir sem fylgdu upphaflegri áætl-
un (on treatment) eru tölurnar fyrir ximelagatran 29
(1,3% árlega) og 52 (2,2% árlega) fyrir warfarin,
marktækur munur, p gildi=0,018.
Færri fengu blæðingar af einhverju tagi í ximela-
gatran hópnum, 25,5% á móti 29,5% hjá hinum, p
gildi = 0,007, en tíðni alvarlegra blæðinga var svipuð
hjá báðum.
Undanfarinn áratug hefur okkur læknum verið
ljós hættan á heilaáföllum og segareki hjá fólki með
gáttatif. Sú hætta hefur verið því háskalegri sem sjúk-
lingarnir hafa verið eldri og veikari, en einmitt þeim
sem áttu erfiðara með að koma reglulega til eftirlits
var hættara við að ruglast í inntöku segavarnarlyfja
og máttu þar með frekar búast við blæðingum. Þess
vegna létum við stundum duga að gefa þannig sjúk-
lingum acetýlsalicýlsýru, vissulega með vondri sam-
visku, vitandi að warfarin væri betra, en hvorki væri
hægt að treysta lyfjatöku né eftirliti með blóðmæling-
um.
Árni Kristinsson
Loks er komið nýtt segavamarlyf sem er að minnsta
kosti jafngott og lrklegast betra en warfarin. Það krefst
ekki reglulegra blóðmælinga, engra skammtabreytinga
og veldur færri blæðingum. Allir taka sama skammt,
ungir sem aldnir, magrir sem miklir. Þetta er gleðiefni
fyrir alla gáttatifssjúklinga, sérstaklega þá sem mest
þurfa á virkri segavöm að halda, en hafa ekki fengið
hana vegna þess hve notkun warfarins er vandasöm.
Heimildir
1. Eriksson BI. Bergqvist D. Kiilebo P, Dahl OE, Lindbratt S,
Bylock A, et al. Ximelagatran and melagatran compared with
dalteparin for prevention of venous thromboembolism after
total hip or knee replacepment: the METHROII randomised
trial. Lancet 2002; 360:1441-7.
Höfundur er yfirlæknir
Landspítala Hringbraut,
dósent við læknadeild HÍ.
Stjómandi SPORTFIII
rannsóknarinnar á íslandi.
Aðrir rannsakendur á ís-
landi voru Axel F. Sigurðs-
son, Inga Bjömsdóttir,
Magnús Karl Pétursson og
Stefanfa Snorradóttir.
Læknablaðið 2003/89 383