Læknablaðið - 15.06.2003, Blaðsíða 11

RITSTJÓRNARGREINAR
Náttúrulegur gangur krabbameina
og sjúkdómsvæðingin
Aukinni þekkingu er vandstýrt og eru mörg dæmi
þess. Þau nærtækustu eru ef til vill úr eðlisfræðinni og
verður ofarlega í huga notkun kjarnorkunnar, eink-
um þegar Bandaríkjamenn vörpuðu kjarnorku-
sprengjunum á Hírósíma og Nagasaki í Japan í lok
síðustu heimstyrjaldar. Meðal eðlisfræðinga sem og
annarra er enn deilt um hvort að í því ferli þegar
kjarnorkan var beisluð og notuð í hernaði hafi sið-
vitið beðið lægri hlut fyrir bók- og verkviti. Stefán
Hjörleifsson skrifaði leiðara í síðasta Læknablað og
gerir að umræðuefni skyldu lækna og nauðsyn þess
að læknisfræðilegri þekkingu sé ætíð beitt til góðs og
bendir á að tal um sjúkdómsvæðingu sé þörf áminn-
ing um að varast beri oflækningar (1) og hér með er
þakkað fyrir þá brýningu.
Stefán gefur sér að þensla í heilbrigðisþjónustunni
hafi skaðleg áhrif og vitnar í stefnugrein eftir Fisher
og Welch um efnið sem birtist fyrir nokkrum árum í
blaði bandarísku læknasamtakanna (2). Þar segir
meðal annars að aukin áhersla á snemmgreiningu
sjúkdóma geti leitt til greininga á sýndarsjúkdómum
sem ekki hafi klíníska þýðingu en geti verið kostnað-
arsamar, valdið áhyggjum og leitt til oflækninga. Það
er einkum eitt dæmið sem Stefán nefnir til stuðnings
þessu sem tekið er úr grein Fishers og Welch þar sem
segir að forstig krabbameins finnist í sýnum úr
brjóstum allt að 40% kvenna á fimmtugsaldri (1). Ég
hef heyrt þessu eða svipuðum sjónarmiðum haldið
fram á fræðslufundi nýverið og vil því ræða þetta
frekar hér. Ég átti erfitt með að fallast á að sjúkdóms-
greiningin forstig krabbameins í brjósti konu gæti
leitt til oflækninga. Mér var hugsað sem svo: Vei þeim
lækni þegar hann kemur fyrir dóm landlæknis og hef-
ur látið undir höfuð leggjast að bregðast við forstig-
um brjóstakrabbameins, jafnvel þó hann hafi fundið
það fyrir einskæra tilviljun.
Árlegt nýgengi brjóstakrabbameins hjá konum á
aldrinum 40 til 49 ára var hér á landi um 70 á hver 100
þúsund á árunum 1996 til 2000 þannig að algengital-
an um forstig brjóstakrabbameins sem nefnt er hér
að ofan virðist mjög há. Þegar leitað er í grein Fishers
og Welchs (2) hvaðan þeir hafa fengið algengitöluna
finnst ein ívitnuð rannsókn gerð af Nielsen og sam-
starfsmönnum (3). Þeir fundu að 39% kvenna á aldr-
inum 40 til 49 ára höfðu mein sem ekki var ífarandi,
eða með öðrum orðum setkrabbamein (carcinoma in
situ) í brjósti þegar þeir leituðu að krabbameinum hjá
110 konum sem komu til réttarkrufninga á Stór-
Kaupmannahafnarsvæðinu á 10 mánaða tímabili
1983-1984 (3). Þeir sem til réttarkrufninga koma eru
ekki hendingsúrtak íbúanna og því er varhugavert að
draga ályktanir um algengi sjúkdóma af slíkum at-
hugunum þó að vandað sé til meinafræðilegrar grein-
ingar krabbameinanna (3). Við lestur greinarinnar
kemur enda fleira í Ijós: 68% kvennanna með
brjóstakrabbamein höfðu sögu um ofdrykkju áfengis
og 55% höfðu merki um fitulifur eða skorpulifur (3),
en áfengisneysla er áhættuþáttur brjóstakrabba-
meina (4). Það orkar því tvímælis að vitna í þessa
dönsku rannsókn og láta að því liggja að 40% kvenna
á ákveðnum aldri hafi forstig krabbameins í brjósti
(2) og hlýtur að vekja spurningar um hvort umgengn-
in um þá þekkingu sem fram kemur í krufningarann-
sókninni sé nógu heiðarleg til að geta talist skaðlaus
og til góðs.
En þessari sögu af forstigum brjóstakrabbameina
er ekki hér með lokið. Með forstigum er oftast átt við
setkrabbamein en í brjósti er þau af tveim megin
vefjafræðilegum gerðum, setkrabbamein í bleðli
(lobular carcinoma in situ, LCIS) og setkrabbamein í
pípu (ductal carcinoma in situ, DCIS), en meinafræð-
ingar flokka þessi setkrabbamein í fleiri undirflokka
sem hafa mismunandi forspárgildi um horfur. Set-
krabbamein í bijósti eru nú miklu oftar greind en áð-
ur, einkum DCIS, vegna kembileitanna að krabba-
meini í brjósti með myndatökum og meiri árvekni
meinafræðinga. I nokkrum kembileitum eru DCIS
allt að 30% af þeim krabbameinum sem greinast og
þau eru um þrisvar til sex sinnum tíðari en LCIS. Flest
DCIS eru talin forstig eða byrjandi ífarandi
krabbamein sem ekki hefur enn náð tímans vegna að
þróast og vaxa inn í skilgreininguna ífarandi krabba-
mein. Meðferðin við DCIS var áður fýrr brottnám
brjósts. Ástæður fyrir því að þessi róttæka meðferðar-
leið, brottnám brjósts, var talin kjörleið voru meðal
annars að í meðferðarrannsóknum hafði komið fram
að í 30% nýgengi tilvika vaknaði sjúkdómurinn á
mörgum stöðum í brjóstinu. Ef gerður var stór fleyg-
skurður til að taka æxlið var í 40% tilvika eftir æxl-
isvöxtur í bijóstinu og það var 25-50% nýgengi á end-
urkomu æxlis hjá þeim sem fóru í takmarkaða aðgerð
og voru með æxli sem fannst við þreifingu. Aðrar
meðferðarleiðir í dag eru fleygskurður og geislameð-
ferð á brjóstið og meðferð með tamoxifen er einnig
oft gefin burtséð frá hvaða skurðaðgerð er beitt og
hvort geislað er eða ekki (5). Náttúrulegur gangur
DCIS er því talinn sá sem viðtekinn er í meinafræð-
inni að krabbamein verða til í ákveðinni frumugerð
Vilhjálmur
Rafnsson
Höfundur er prófessor
í heilbrigöisfræði
við Læknadeild
Háskóla íslands.
Læknablaðið 2003/89 483