Læknablaðið - 15.06.2003, Blaðsíða 71

UMRÆÐA & FRÉTTIR / FARALDSFRÆÐI 29
Faraldsfræði í dag
Réttmæti aðferða
í sÍðustu pistlum hefur verið rætt um réttmæti að-
ferða í tölfræði og faraldsfræði. Meðal annars hefur
verið tæpt á réttmæti mælitækja, svo sem spurninga-
lista, og nú er komið að því að ljúka þessari umræðu,
að minnsta kosti í bili, með því að fjalla svolítið um
réttmæti úrvinnsluaðferða og tökum reiknilíkön sem
dæmi.
Notkun reiknilíkana við vinnslu og túlkun niður-
staðna hefur aukist mjög undanfarin ár, ekki síst með
tilkomu stórra gagnagrunna sem innihalda mjög fjöl-
breytilegar upplýsingar um stóra hópa einstaklinga.
Með reiknilíkönum á ég hér við framsetningu og úr-
vinnslu gagna með fjölþáttagreiningu (multivariate
analyses) sem getur verið á ýmsu formi, svo sem línu-
leg aðhvarfsgreining (linear regression), tvíundar-
greining (logistic regression), þáttagreining (factor
analysis) og svo framvegis. Markmiðið með notkun
reiknilíkana við úrvinnslu gagna er þá að öðlast yfir-
lit yfir heildaráhrif margra þátta á tilteknar útkomur,
þar sem tekið er tillit til þeirra raskandi (confoun-
ding) og milliverkandi (interactive) áhrifa sem þætt-
irnir geta haft hver á annan og þar með á lokaútkom-
una. Stundum eru heildaráhrif allra þáttanna sam-
þætt með ýmsum aðferðum í eina vísitölu (index) til
einföldunar. Þannig notuðu Charlson og félagar
reiknilíkan til að lýsa áhrifum samverkandi sjúk-
dóma (comorbidities) á dánarlíkur sjúklinga á
sjúkrahúsum og drógu síðan upplýsingarnar saman í
eina vísitölu (1).
Mat á réttmæti slíkra aðferða er tvíþætt eins og
mat á réttmæti annarra aðferða og niðurstaðna.
Þannig þarf að taka afstöðu til hvort líkanið er rétt-
mætt í því þýði sem lagt var til grundvallar við gerð
þess og, ef svo reynist vera, að kanna réttmæti þess í
öðrum þýðum. Réttmæti líkana tekur til hæfni þeirra
til að lýsa sambandi forspárþáttanna við útkomuna,
svo sem tengslum aldurs við sjúkrahúskostnað eða
tengslum mataræðis við hjartasjúkdóma. Réttmæti
líkans segir ekki til um hvort raunveruleg orsaka-
tengsl séu milli forspárþátta og útkomu, heldur end-
urspeglar aðeins hve vel likanið lýsir tölfræðilegum
tengslum þessara þátta. Réttmæti slíkra líkana er
mælt á ýmsa vegu, eftir því hvaða aðferð fjölþátta-
greiningar var beitt við gerð þeirra.
Helstu ógnir við innra réttmæti líkana eru fjórar. I
fyrsta lagi getur skort mikilvæga forspárþætti, svo
sem ef ekki er tekið tillit til aldurs þegar spáð er fyrir
um legulengd á sjúkrahúsum. í öðru lagi getur verið
misbrestur á mælingu eða skilgreiningu forspárþátta
þannig að áhrifum þeirra eru ekki gerð nægilega skýr
skil í Iíkaninu. Til dæmis er hætt við að sjúkdóms-
greiningar á ICD formi séu ekki næg lýsing á sjúk-
dómsbyrði þegar spá á fyrir um dánarlíkur. í þriðja
Iagi þarf að tryggja að líkanið sem valið er hæfi raun-
gögnunum, til dæmis að ekki sé valið línulegt líkan til
að lýsa ólínulegu sambandi. I fjórða og síðasta lagi
getur réttmæti líkana stafað ógn af raskandi þáttum
sem ekki hefur verið tekið nægilegt tillit til og eimir
því enn eftir af áhrifum þeirra. Þetta kallast röskun-
arleif (residual confounding). Ef líkani er ætlað að
leiðrétta fyrir raskandi áhrif þjóðfélagsstöðu á heilsu-
farsútkomur með því að taka tillit til menntunar er
hætta á að röskunarleif verði eftir ef ekki er jafnframt
litið til tekna, starfs og svo framvegis.
Eins og áður hefur verið rætt er innra réttmæti
forsenda, en ekki trygging, ytra réttmætis. Ef líkanið
lýsir ekki sambandi forspárþátta og útkomu í heima-
þýði sínu er vonlítið að það geri það undir öðrum
kringumstæðum. Segja má að ytra réttmæti líkana sé
fyrst og fremst ógnað af þremur atriðum. Hið fyrsta
er ef líkanið skortir algerlega forspárþætti sem eru
mjög mikilvægir í ytra þýðinu (external population).
Líkanið getur þá lýst mjög vel sambandi áhættuþátta
og útkomu í heimaþýðinu en tekur alls ekki tillit til
þátta er lita sambandið í ytra þýðinu. Annað atriði,
sem í raun er náskylt hinu fyrsta, er ef samband for-
spárþátta og útkomu í ytra þýðinu er ólíkt því sem
var í heimaþýðinu. Þá geta áhrif raskandi þátta sem
leiðrétt var fyrir í upphaflega líkaninu komið fram á
ný því áhrifin eru hér önnur. Þriðja atriðið er svo ef
útkoman og/eða forspárþættirnir eru mældir eða skil-
greindir á annan hátt í ytra þýðinu en í heimaþýðinu
en slíkt misræmi getur haft mjög veruleg áhrif á gildi
líkansins utan sinnar heimasveitar.
Ytra réttmæti er kannað annars vegar með því að
bera saman eiginleika heimaþýðisins og hins ytra og
reyna að átta sig á sambærileika þessara, en hins
vegar með tölfræðilegu mati á frammistöðu líkansins
í nýja þýðinu. Þetta má gera með því að endurskapa
líkanið algerlega í nýja þýðinu og sjá hve sambærilegt
það er við hið upprunalega eða með því að beita lík-
aninu á gögn um ytra þýðið og meta hve vel líkanið
lýsir eða spáir fyrir um útkomur í því.
Heimild
1. Charlson ME, Pompei P, Ales KL, MacKenzie CR. A new
method of classifying prognostic comorbidity in longitudinal
studies: Development and validation. J Chron Dis 1987; 40:
373-83.
María
Heimisdóttir
mariahei@landspitali. is
Læknablaðið 2003/89 543