Læknablaðið - 15.06.2004, Blaðsíða 33

FRÆÐIGREINAR / GALLKÖGUN
aðgerðarinnar. Lekinn var meðhöndlaður á ýmsan
hátt, flestir þurftu á enduraðgerð að halda, kerar voru
lagðir í aðgerð eða eftir ástungu en í þremur tilfellum
var hringvöðvi í papillu Vaters klofinn (endoscopic
sphincterotomy). Tuttugu sjúklingar (1,9%) fengu
blæðingu í kviðarhol eftir aðgerð og þurftu 13 (65%)
þeirra á enduraðgerð að halda. Að auki kom í ljós hjá
fjórum sjúklingum (0,4%) blóðkökkur í gallbeð sem
ekki þarfnaðist inngripa. Einn sjúklingur fékk óveru-
legan blóðkökk í holstingssár. Sýkingar voru hverf-
andi en tveir (0,2%) sjúklingar fengu kýli (abscess)
í gallbeð og 3 (0,3%) fengu sársýkingu. Steinar urðu
eftir í gallpípu hjá 17 sjúklingum (1,5%) og voru 16
þeirra meðhöndlaðir með speglun (ERS) en einn var
endurskorinn. Aðrir fylgikvillar voru fágætir og það
er athyglisvert að einungis einn sjúklingur greindist
með lungnarek í þessum stóra hópi.
Þrír (0,3%) sjúklingar létust í kjölfar aðgerðar.
Þeir höfðu allir verið í valaðgerð. Sá fyrsti var áttatíu
ára gömul kona sem hafði gallfistil út á húð. Hún
fékk áverka á hægri gallgang og lést vegna hjarta-
dreps í kjölfar enduraðgerðar vegna gallleka. Annar
sjúklingurinn var níutíu og tveggja ára gömul kona
sem lést skyndilega á þriðja sólarhring eftir einfalda
aðgerð. Ekki var gerð krufning. Sá þriðji var sjötugur
karl sem lést á öðrum sólarhring eftir aðgerð vegna
heiftarlegrar briskirtilsbólgu.
Alvarlegir galláverkar komu fram hjá tveimur
sjúklingum (0,2%). Sá fyrri hefur þegar verið tíund-
aður í dauðsföllum (sjúklingur 1). Sá síðari var sjötug-
ur karl. Við kviðspeglunina varð ljóst að ekki fékkst
botn í líffærafræðina og aðgerðinni því snúið í opna
aðgerð. Mikla frílagningu þurfti til og var stór hluti
gallpípunnar frílagður. Eftir aðgerðina fékk hann
nokkurn gallleka sem var meðhöndlaður með kera og
hringvöðvi Vaters klofinn með speglunartæki.
Hálfu ári síðar kom hann aftur inn vegna gulu sem
reyndist vera vegna útbreiddrar þrengingar í gallpípu.
Nauðsynlegt reyndist að gera samgötun á gallpípu og
mjógirni vegna blóðþurrðar í gallpípunum sem lík-
legast var orsökuð af frílagningunni í gallköguninni
(13).
Umræða
Fyrsta gallkögunin var framkvæmd í Þýskalandi árið
1985 (14). Nokkru síðar eða upp úr 1990 var gallkög-
un orðin algeng aðferð við gallblöðrutökur (15, 16).
Árið 1992 hafði aðgerðin náð það mikilli fótfestu,
bæði hér á landi og erlendis, að hún var talin kjörað-
gerð við gallblöðrunám. Þessi grundvallarbreyting í
aðgerðartækni barst því fljótt til Islands. Á því er eng-
inn vafi að áhrif lækningatækjaiðnaðarins voru mikil í
útbreiðslu þessarar aðgerðar enda þurfti að nota nýja
tækni með nýjum tækjum sem voru í grundavallarat-
riðum frábrugðin opinni tækni og tækjum. Sjúklingar
sóttust strax eftir þessari aðgerð framyfir þá opnu
Table III. Number of complications after laparascopic cholecystectomy at Landspítali.
Biliary tree
Bile leaks 23 2.3%
Reoperations 9
1 laparascopic + drain 8 open + drain
Leak from a drain in situ which stopped 7
Leak from a drain in situ with subsequent
endoscopic retrograde pappillotomy 3
Percutaneous placement of drain 3
Conservative treatment 1
Retained stones 17 1.7%
Endoscopic sphincterotomy 16
Explorative laparatomy 1
Bleeding
In abdomen 20 2.0%
Reoperations 13
Hematoma in biliary fossa 4
Hematoma in trocar site 1
Infectlons
Abscess in biliary fossa 2
Wound infection 3
vegna minni skurða og skemmri veikindaforfalla í
kjölfarið. Tíðni gallaðgerða jókst í Skotlandi í kjölfar
þess að aðferðin var tekin upp en ekki í Svíþjóð (17,
18). Það var mikil ásókn í að læra aðferðina og ákefð
að koma þessari tækni á laggirnar á Vesturlöndum.
Ýmsir skurðlæknar erlendis tóku upp þessa aðgerð
án þess að hafa sérlega þjálfun í gallaðgerðum áður.
Eftir 1990 fór í kjölfar aðgerðarinnar að bera á mjög
alvarlegum fylgikvilla eða áverka á gallpípu og virtist
tíðni hans vera ríflega tvöfalt hærri en sást við opna
gallaðgerð (9). Tíðni áverka á gallganga við opna
aðgerð í Bandaríkjunum er samkvæmt rannsóknum
0,2-0,3% (7,8), frá Svíþjóð koma tölurnar0,2%-0,4%
(19). Tíðni áverka við gallkögun í Hollandi var talin
0,4-0,6% (8,20). Það er líklegt að tíðnitölur vegna gall-
áverka séu vanmetnar þannig að um lágmarkstölur er
að ræða. Hafa ber í huga að tíðnitölur eru jafnvel ekki
birtar og þar af leiðandi vanmetnar, einnig þar sem
viðgerð á skaðanum er oft ekki gerð á sama spítala
og hann varð til. Því er talið að um talsvert vanmat á
umfangi vandans sé að ræða. Þegar leitað er eftir tíðni
alvarlegra galláverka eftir gallkögun er erfitt að finna
góðar rannsóknir en tölur upp að 1 % alvarlegra gall-
áverka eftir gallkögun eru nefndar (21). Þrátt fyrir að
skurðlæknar vonuðust til að um tímabundið ástand
væri að ræða („learning curve problem") hefur
ástandið ekki breyst til hins betra (2). Þegar rann-
sóknir frá stórum einingum á viðgerð á galláverkum
eru birtar þá kemur í ljós að þessir áverkar eru hvorki
hverfandi né minnkandi (22). Því var ljóst við upphaf
þessara aðgerða á Landspítala að um góða aðgerð
virtist vera að ræða en með ákveðna áhættu á áverka
á gallgangi. Alvarlegir áverkar á gallpípum (ductus
hepaticus dx og ductus hepaticus communis) urðu
hjá tveimur (0,2%) sjúklinga okkar. Svipaður árangur
Læknablaðið 2004/90 489