Læknablaðið - 15.06.2004, Blaðsíða 55

UMRÆÐA & FRÉTTIR / FARALDSFRÆÐI
38
Faraldsfræði í dag
Ferilrannsóknir III
Aðferðir við eftirfylgni (follow up) og skráningu
útkoma fara eftir því hvort um er að ræða sögulega
ferilrannsókn (historical cohort) eða rauntímaferil-
rannsókn (stundum kallað prospective cohort). Eins
og áður hefur komið fram eru fyrirliggjandi gögn um
útkomur notuð í sögulegum ferilrannsóknum og ekki
er um eiginlega eftirfylgni eða virka gagnasöfnun að
ræða. I rauntímaferilrannsóknum er hins vegar iðu-
lega (en ekki alltaf) um eiginlega eftirfylgni að ræða
þar sem haft er virkt eftirlit með þátttakendum til að
fylgjast með því hvort og hvenær útkoman kemur
fram. í sumum tilfellum er beinlínis haft samband
við þáttlakendur með reglulegu millibili. Oft láta
menn sér þó nægja að fylgjast á óbeinan hátt með því
hvort útkoman kemur fram með því að nota til dæmis
skráningu á heimsóknum til heimilislækna eða inn-
lögnum á sjúkrahús. Þá er ekki um virka eftirfylgni
eða virka gagnasöfnun að ræða þar sem safnað er
sérstökum gögnum rannsóknarinnar vegna heldur er
notasl við gögn sem skráð eru óháð rannsókninni.
Hvort sem um virka eða óvirka gagnasöfnun er að
ræða er brýnt að beita við hana sömu aðferðum óháð
því hvorum rannsóknarhópnum einstaklingurinn lil-
heyrir, það er óháð því hvort einstaklingurinn hefur
orðið fyrir áreiti eða ekki. Ef þess er ekki gætt er
hætta á að skekkja myndist í niðurstöðunum (informa-
tion bias). Til dæmis ef gengið er harðar eftir útkom-
unni meðal þeirra sem hafa áreitið (svo sem með því
að leita betur að upplýsingum í sjúkraskrá, hafa oftar
samband við þá eða beita næmari prófum til að mæla
útkomuna) er ekki ólíklegt að útkoman virðist koma
mun oftar fram meðal þeirra en hinna sem ekki hafa
áreitið og þannig sýnist sterkari tengsl rnilli áreitis og
útkomu en raunverulega eru til staðar. Til að fyrir-
byggja slíkt er mikilvægt að skrá fyrirfram (eða mjög
snemma í rannsóknarferlinu) hvernig gagnasöfnun
skuli fara fram, nota sömu verkfæri (eyðublöð, hug-
búnað og svo framvegis) við gagnasöfnun í báðum
hópunum, þjálfa þá sem safna gögnum um útkomuna
og helst blinda þá með tilliti til áreitisstöðu (exposure
status) einstaklinganna. Hið síðastnefnda er ekki
alltaf gerlegt, til dæmis ef einstaklingarnir bera merki
um áreitið, svo sem ef áreitið er sýnilegur sjúkdómur
eða ástand.
Seinna atriðið, það er að halda rannsóknarhópun-
um saman þannig að unnt sé að fylgjast með afdrifum
allra eða flestra einstaklinga til loka rannsóknar-
tímabilsins, er ekki síður mikilvægt. Eins og gefur að
skilja verður þetta æ erfiðara eftir því sem rannsóknin
nær til lengri tíma. A ensku er talað um „loss to fol-
low-up“ þegar einstaklingar hverfa úr rannsókninni
áður en henni er lokið. Ef til vill mætti íslenska þetta
hugtak sem brottfall eða rýrnun á úrtaki (eða úrtaks-
rýrnun fyrir þá sem vilja nota nafnorð). Ef rýrnunin
tengist ekki einum rannsóknarhópi fremur en öðrum
leiðir hún fyrst og fremst til minna afls (power) en ef
hún tengist áreitinu, útkomunni eða hvoru tveggja er
hætta á upplýsingaskekkju. Umfang skekkjunnar er
háð umfangi rýrnunarinnar. Stefna skekkjunnar (það
er hvort tengsl áreitis og útkomu virðast meiri eða
minni en þau raunverulega eru) fer hins vegar eftir
því hvernig rýrnunin tengist áreiti og útkomu, það er
að segja hvort brottfallið er meira í einum rannsókn-
arhóp en öðrum.
Slík rýrnun er algengasta orsök skekkju i feril-
rannsóknum og getur orðið af ýmsum orsökum.
Þátttakendur geta flust á brott, skipt um síma, hætt í
vinnu, valið að hætta þátttöku í rannsókninni og svo
framvegis. Á okkar litla landi er oftast mögulegt að
rekja slóðina (ef einstaklingurinn hefur ekki sagt sig
úr rannsókninni) en erlendis getur það verið erfitt
eða ómögulegt. Til að draga úr þessum skakkaföll-
um er mikilvægt að halda sem nákvæmastar skrár
yfir þátttakendur og nota sem tryggastar leiðir til að
fylgjast með afdrifum þeirra. I stórum rannsóknum
erlendis eru stundum notaðar margar leiðir til að
rekja einstaklinga, svo sem símaskrár, kjörskrár, íbúa-
skrár bæjarfélaga, skrár um ökuskírteinisveitingar,
skrár um hjónavígslur og skilnaði, dánarvottorð, gögn
frá skattstjórum og svo framvegis.
Hvernig sem eftirfylgni var háttað og óháð því
hvort rýrnun var mikil eða lítil er nauðsynlegt að
skýra frá hvoru tveggja þegar gerð er grein fyrir rann-
sókninni og niðurstöðum hennar. Rétt er að lýsa því
hvernig staðið var að eftirfylgni, hve mikil rýrnun
varð í hverjum rannsóknarhóp og hvers vegna, og
loks er eðlilegt að taka afstöðu til þess hvort rýrnunin
er líkleg til að hafa skapað skekkju í niðurstöðunum
og þá hvers konar.
í næsta dálki verður rætt um aðra mögulega
skekkjuvalda í ferilrannsóknum og byrjað að fjalla
um úrvinnslu gagna.
María
Heimisdóttir
mariahei@landspitali. is
María er faraldsfræðingur
á Landspítala.
Læknablaðið 2004/90 511