Læknablaðið - 15.04.2006, Blaðsíða 27

FRÆÐIGREINAR / HEILBRIGÐISÞJÓNUSTA
34. Brabin BJ, Prinsen-Geerligs PD, Verhoeff FH, Fletcher KA,
Chimsuku LH, Ngwira BM, et al. Haematological profiles of
the people of rural southern Malawi: an overview. Ann Trop
Med Parasitol 2004; 98: 71-83.
35. Victora CG, Hanson K, Bryce J, Vaughan JP. Achieving universal
coverage with health interventions. Lancet 2004; 364:1541-8.
36. Creese A, Kutzin J. Lessons from cost recovery in health.
World Health Organization, Geneva 1995.
37. Blas E, Limbambala M. User-payment, decentralization and
health service utilization in Zambia. Health Policy Plan 2001;
16 Suppl 2:19-28.
38. Fabricant SJ, Kamara CW, Mills A. Why the poor pay more:
household curative expenditures in rural Sierra Leone. Int J
Health Plan Manage 1999; 14:179-99.
39. Sauerborn R, Nougtara A, Latimer E. The elasticity of
demand for health care in Burkina Faso: differences across age
and income groups. Health Policy Plan 1994; 9:185-92.
40. Save the Children. An Unnecessary Evil? User fees for health-
care in low-income countries. London: Save the Children;
2005.
CRESTOR
AstraZeneca: SAMANTEKT Á EIGINLEIKUM LYFS
AstraZeneca 2
Crestor 5 mg, 10 mg, 20 mg og 40 mg filmuhúðaðar töflur: Hver tafla inniheldur 5 mg, 10 mg, 20 mg eða 40 mg rósúvastatín (sem rósúvastatín kalsium).
Ábendingar: Eðlislæg kólesterólhækkun í blóði (tegund lla, þar með talin arfblendin ættgeng kólesterólhækkun í blóði) eða blönduð blóðfitutruflun (mixed dyslipidaemia) (tegund llb), sem viðbót við mataræði þegar sérstakt mataræði og önnur
meðferð án lyfja (t.d. líkamsþjálfun og megrun) hefur ekki borið viðunandi árangur. Arfhrein ættgeng kólesterólhækkun I blóði sem viðbót við sérstakt mataræði og aðra blóðfitulækkandi meðferð (t.d. LDL síun (LDL apheresis)) eða ef slík meðferð
á ekki við. Skammtar og lyfjagjöf: Áður en meðferð er hafin ætti sjúklingurinn að vera á stöðluðu kólesteróllækkandi fæði, sem skal haldið áfram meðan á meðferð stendur. Skammtur á að vera einstaklingsbundinn og (samræmi við meðferðarmarkmið
og svörun sjúklings við meðferðinni, fylgja skal gildandi viðmiðunarreglum. Ráðlagður upphafsskammtur er 5 eða 10 mg til inntðku einu sinni á dag, bæði hjá sjúklingum sem ekki hafa áður fengið statín og sjúklingum sem eru að skipta úr öðrum
HMG-CoA redúktasa hemli. Við val á upphafsskammti á að taka tillit til kólesterólgildis viðkomandi sjúklings og hættu á hjarta- og æðasjúkdómum í framtíðinni sem og hugsanlegrar hættu á aukaverkunum. Hækka má skammtinn að næsta skammti
að fjórum viknum liðnum sé þess þörf. f Ijósi fjölgunar á tilkynningum um aukaverkanir 40 mg skammtsins samanborið við lægri skammta ætti eingöngu að ihuga hækkun skammts að hámarksskammtinum 40 mg hjá sjúklingum með kólesterólhækkun
í blóði á háu stigi og í mikilli hættu á hjarta- og æðasjúkdómum (sérstaklega þeir sem eru með ættgenga kólesterólhækkun í blóði), sem ekki ná meðferðarmarkmiðum með 20 mg og hjá þeim sem verða í reglulegu eftirliti. Mælt er með að
sérfræðingur hafi yfirumsjón þegar byrjað er að gefa 40 mg skammt. Crestor má taka á hvaða tíma dags sem er, með eða án matar. Notkun handa börnum: Öryggi og verkun hefur ekki verið staðfest hjá börnum. Reynsla af notkun hjá börnum
er takmörkuð og bundin við lítinn hóp barna (8 ára og eldri) með arfhreina ættgenga kólesterólhækkun í blóði. Þess vegna er notkun Crestor ekki ráðlögö handa börnum að svo stöddu. Notkun handa öldruðum: Mælt er með 5 mg upphafsskammti
hjá sjúklingum >70 ára. Ekki er þörf á öðrum skammtabreytingum (tengslum við aldur. Skammtar handa sjúkllngum með skerta nýrnastarfseml: Ekki er þörf á að breyta skömmtum hjá sjúklingum með væga til f meðallagi skerta nýrnastarfsemi.
Ráðlagður upphafsskammtur handa sjúklingum með f meðallagi skerta nýrnastarfsemi (kreatfnín úthreinsun <60 ml/mfn.) er 5 mg. Ekki má nota 40 mg skammtinn handa sjúklingum með í meðallagi skerta nýrnastarfsemi. Ekki má nota Crestor
handa sjúklingum með alvarlega skerta nýrnastarfsemi og á það við um alla skammta. Skammtar handa sjúkllngum með skerta llfrarstarfseml: Engin aukning varð á almennri þéttni (systemic exposure) rósúvastatíns hjá einstaklingum með
Child-Pugh skor 7 eða lægra. Hins vegar hefur aukin almenn þéttni komið fram hjá einstaklingum með Child-Pugh skor 8 og 9. Hjá þessum sjúklingum ætta að hafa f huga að meta nýrnastarfsemina. Engin reynsla er af notkun hjá einstaklingum
með Child-Pugh skor sem hærra en 9. Crestor er ekki ætlað sjúklingum með virkan lifrarsjúkdóm. Kynþáttur: Aukin almenn þéttni hefur sést hjá asískum einstaklingum. Ráðlagður upphafsskammtur er 5 mg fyrir sjúklinga af asískum uppruna.
Ekki má nota 40 mg skammtinn hjá þessum sjúklingum. Skammtur handa sjúklingum með þekkta áhættuþætti vöðvakvllla: Ráðlagður upphafsskammtur er 5 mg hjá sjúklingum með þekkta áhættuþætti vöðvakvilla. Ekki má gefa sumum
þessara sjúklinga 40 mg skammtinn. Frábendingar: Ekki má nota Crestor: handa sjúklingum með ofnæmi fyrir rosuvastatini eða einhverju hjálparefnanna; handa sjúklingum með virkan lifrarsjúkdóm, þar með talið óútskýrða, viðvarandi hækkun
á transamínösum f sermi og hækkun á transamínösum í sermi sem er meiri en þreföld eðlileg efri mörk (ULN [upper limit of normal]); handa sjúklingum með alvarlega skerta nýrnastarfsemi (kreatínín úthreinsun <30 ml/mín.); handa sjúklingum
með vöðvakvilla; handa sjúklingum sem fá ciclosporin samhliða; á meðgöngu og brjóstagjöf og handa konum á barneignaraldri sem ekki nota viðeigandi getnaðarvörn. Ekki má nota 40 mg skammtinn handa sjúklingum með þekkta áhættuþætti
vöðvakvilla/rákvöðvalýsu. Slikir þættir geta verið: í meðallagi skert nýrnastarfsemi (kreatfnín úthreinsun <60 ml/mín.); vanstarfsemi skjaldkirtils; saga eða fjölskyldusaga um arfgenga vöðvasjúkdóma; saga um eituráhrif á vöðva við meðferð með
öðrum HMG-CoA redúktasta hemli eða ffbrati; misnotkun áfengis; ástand þar sem plasmagildi geta hækkað; asískir sjúklingar; samhliða notkun ffbrata. Sérstök varnaðarorð og varúðarreglur viö notkun: Áhrlfá nýru: Próteinmiga greind með
strimilprófi og aðallega upprunnin f píplum, hefur komið fram hjá sjúklingum sem höfðu fengið stóra skammta af Crestor, sérstaklega 40 mg en það var f flestum tilvikum tímabundið eða ósamfellt. Ekki hefur verið sýnt fram á að próteinmiga sé
fyrirboði um bráðan eða versnandi nýrnasjúkdóm. Mat á nýrnastarfsemi skal höfð í huga við reglubundið eftirlit hjá sjúklingum sem fá 40 mg skammt. Áhrlf á belnagrlndarvöðva: Greint hefur verið frá áhrifum á beinagrindarvöðva hjá sjúklingum
sem fá meðferð með Crestor, t.d. vöðvaverkjum, vöðvakvilla og í mjög sjaldgæfum tilvikum rákvöðvalýsu og á það við um allar skammta og sérstaklega við skammta >20 mg. Mæling kreatínkínasa: Kreatínkfnasa (CK) ætti ekki að mæla eftir
erfiðar æfingar eða þegar önnur líkleg ástæða fyrir CK hækkun er fyrir hendi sem getur ruglað mat á niðurstöðum. Ef grunnlína CK gildis er umtalsvert hækkuð (>5xULN) ætti að gera mælingu því til staðfestingar innan 5-7 daga. Ef endurtekin
mæling staðfestir grunnlínu CK >5xULN, ætti ekki að hefja meðferð. Áður en meðferð er hafin: Eins og gildir um aðra HMG-CoA reduktasa hemla, á að ávísa Crestor með varúð til sjúklinga með þekkta áhættuþætti vöðvakvilla/rákvöðvalýsu.
Slíkir þættir geta verið: skert nýrnastarfsemi; vanstarfsemi skjaldkirtils; eigin saga eða fjölskyldusaga um arfgenga vöðvasjúkdóma; saga um eituráhrif á vöðva við meðferð með öðrum HMG-CoA reduktasta hemli eða ffbrati; misnotkun áfengis;
aldur > 70 ár; ástand þar sem plasmagildi geta hækkað; samhliða notkun fibrata. Hjá þessum sjúklingum ætti að meta áhættu af meðferð á móti hugsanlegum ávinningi hennar og er klínískt eftirlit ráðlagt. Ef grunnlfna CK gildis er umtalsvert
hækkuð (>5xULN) ætti ekki að hefja meðferð. Meðan á meðferð stendur: Biðja ætti sjúklinga um að tilkynna þegar f stað óútskýrða vöðvaverki, þróttleysi eða krampa, sérstaklega ef einnig verður vart lasleika eða hita. Hjá þessum sjúklingum
ætti að mæla CK-gildi. Hætta á meðferð ef CK-gildi eru umtalsvert hækkuð (>5xULN) eða ef vöðvaeinkenni eru alvarleg og valda daglegum óþægindum (jafnvel þó CK gildi eru s 5xULN). Ef einkenni lagast og CK gildi verður aftur eðlilegt, má
íhuga að hefja á ný meðferð með Crestor eða öðrum HMG-CoA redúktasta hemli og gefa minnsta skammt undir nánu eftirliti. Ekki er krafists reglulegs eftirlits með CK gildum hjá sjúklingum án einkenna. I klfnfskum rannsóknum komu engar
vísbendingar fram um aukin áhrif á beinagrindarvöðva hjá litlum hópi sjúklinga sem fékk Crestor og aðra meðferð samtfmis. Aukin tfðni vöðvaþrota og vöðvakvilla hefur hinsvegar komið fram hjá sjúklingum sem fengu aðra HMG-CoA redúktasa
hemla ásamt fíbrínsýruafleiðum þ.m.t. gemfíbrózíli, cíclosporíni, nikótfnsýru, azól sveppalyfjum, próteasahemlum og makrólíð sýklalyfjum. Gemfíbrózíl eykur hættu á vöðvakvilla þegar það er notað samhliða sumum HMG-CoA redúktasa hemlum.
Þess vegna er ekki ráðlagt að nota Crestor og gemfibrozil á sama tfma. Ávinning af frekari breytingum á lípfðgildum með samsettri notkun Crestor ásamt ffbrati eða nfacíni skal vandlega meta á móti hugsanlegri áhættu slfkra samsetninga. Ekki
má nota 40 mg skammtinn samhliða fíbrötum. Ekki á að nota Crestor handa sjúklingum með bráðan, alvarlegan sjúkdóm sem bendir til vöðvakvilla eða gæti leitt til nýrnabilunar af völdum rákvöðvalýsu (t.d. blóðsýking, lágþrýstingur, meiriháttar
skurðaðgerðir, áverki, alvarleg efnaskiptaröskun, innkirtlaröskun og truflun á saltajafnvægi eða krampa sem ekki er stjórn á). Áhrlfá llfur: Eins og á við um aðra HMG-CoA redúktasa hemla, ætti að nota Crestor með varúð handa sjúklingum sem
neyta áfengis í miklum mæli og/eða hafa sögu um lifrarsjúkdóm. Ráðlagt er að mæla lifrarstarfsemi áður en og þremur mánuðum eftir að meðferð er hafin. Hætta á meðferð með Crestor eða minnka skammta þess ef gildi transamínasa f sermi
eru hærri en 3 eðlileg efri mörk. Hjá sjúklingum með sfðkomna kólesterólhækkun (secondary hypercholesterolaemia) f blóði af völdum skertrar starfsemi skjaldkirtils eða nýrungaheilkennis (nephrotic syndrome), ætti að meðhöndla undirliggjandi
sjúkdóm áður en meðferð með Crestor er hafin. Kynþáttur: Rannsóknir á lyfjahvörfum sýna aukna þéttin (exposure) hjá asfskum einstaklingum samanborið við einstaklinga af hvítum kynþætti. Milliverkanir viö önnur lyf og aörar mllliverkanlr:
Clclosporln: Við samhliða meðferð með Crestor og ciclosporini var AUC gildi rosuvastatins að meðaltali 7 sinnum hærra en hjá heilbrigðum sjálfboðaliðum. Samhliða meðferð hafði ekki áhrif á plasmaþéttni ciclosporins. K-vítamín hemlar: Eins
og á við um aðra HMG-CoA redúktasa hemla getur orðið hækkun á INR (International Normalised Ratio) við upphaf meðferðar með Crestor eða þegar skammtur er aukinn hjá sjúklingum sem samhliða fá meðferð með K-vítamfn hemli (t.d. warfarini).
INR getur lækkað þegar meðferð með Crestor er hætt eða skammtur er minnkaður. í slfkum tilvikum er viðeigandi eftirlit með INR æskilegt. Gemflbrozll og önnur blóðfltulækkandl lyf: Tvöföldun varð á Cmax og AUC rosuvastatins við samhliða
notkun Crestor og gemfibrozils. Samkvæmt upplýsingum úr sértækum rannsóknum á milliverkunum er engra lyfjahvarfa milliverkunar sem skipir máli að vænta við meðferð með fenofibrati en þrátt fyrir það getur komið fram milliverkun á lyfhrifum.
Gemfibrozil, fenofibrat, önnur ffbröt og blóðfitulækkandi skammtar (> eða jafnt og 1 g/dag) af nfacfni (nikótínsýru) auka hættu á vððvakvilla þegar þau eru gefin samtímis HMG-CoA redúktasa hemlum, sennilega vegna þess að þeir geta valdið
vöðvakvilla þegar þeir eru gefnir einir sér. Ekki má nota 40 mg skammtinn samhliða notkun fíbrata. Þessir sjúklingar eiga einnig að hefja meðferð með 5 mg skammtinum. Sýrublndandl lyf: Við samhliða gjöf Crestor með sýrubindandi mixtúru,
dreifu sem innihólt ál- og magnesíumhýdroxíð lækkaði plasmaþóttni rosuvastatins um u.þ.b. 50%. Áhrifin voru minni þegar sýrubindandi lyfið var tekið 2 klst. á eftir Crestor. Klfnísk þýðing þessarar milliverkunar hefur ekki verið rannsökuð.
Erytromycln: Samhliða notkun Crestor og erytromycins leiddi til 20% minnkunar á AUC (0-t) og 30% lækkunar á Cmax rosuvastatins. Þessi milliverkun gæti stafað af auknum þarmahreyfingum af völdum erytromycins. Getnaðarvarnalyf tll
inntöku/uppbótarmeðferð með hormónum: Samhliða notkun Crestor og getnaðarvarnalyfja til inntöku leiddi til 26% aukningar á AUC etinylestradiols og 34% aukningar á AUC norgestrels. Þessa auknu plasmaþéttni ætti að hafa f huga þegar
skammtur getnaðarvarnalyfs til inntöku er ákveðinn. Engar upplýsingar um lyfjahvörf eru fyrirliggjandi hjá einstaklingum sem fá Crestor og uppbótarmeðferð með hormónum samhliða og þess vegna er ekki hægt að útiloka svipuð áhrif. Hins
vegar var samsetningin mikið notuð hjá konum í klínfskum rannsóknum og þoldist vel. Önnurlyf: Samkvæmt upplýsingum úr sórtækum rannsóknum á milliverkunum er ekki búist við neinum milliverkunum við digoxin sem hafa klíníska þýðingu.
Cýtókróm P450 ensím: Niðurstöður in vitro og in vivo rannsókna sýna að rosuvastatin hvorki hemur nó hvetur cýtókróm P450 fsóensfm. Að auki er rosuvastatin lélegt hvarfefni fyrir þessi fsóensím. Milliverkanir við rosuvastatin, sem hafa klínfska
þýðingu, hafa hvorki komið fram við samhliða notkun fluconazols (CYP2C9 og CYP3A4 hemill) nó ketoconazols (CYP2A6 og CYP3A4 hemill). Samhliða notkun itraconazols (CYP3A4 hemill) og rosuvastatins olli 28% stækkun á AUC rosuvastatins.
Þessi litla aukning er ekki talin hafa klinfska þýðingu. Þess vegna er ekki að vænta milliverkana vegna umbrota fyrir tilstilli cýtókróm P450. Aukaverkanlr: Aukaverkanir sem hafa komið fram við meðferð með Crestor eru venjulega vægar og
tímabundnar. Innan við 4% þeirra sjúklinga sem fengu Crestor I klínískum samanburðarrannsóknum þurftu að hætta f rannsókn vegna aukaverkana. Tfðni aukaverkana er flokkuð samkvæmt eftirfarandi: Algengar (>1/100, <1/10); Sjaldgæfar
(>1/1.000, <1/100); Mjög sjaldgæfar (>1/10.000, <1/1.000); Koma ðrsjaldan fyrir (<1/10.000). Ónæmlskerfl. Mjög sjaldgæfar: Ofnæmi þar með talinn ofsabjúgur. Taugakerfl. Algengar: Hðfuðverkur, sundl. Meltlngarfæri. Algengar: Hægðatregða,
ógleði, kviðverkir. Húð og undlrhúð. Sjaldgæfar: Kláði, útbrot og ofsakláði. Stoðkerfi, stoðvefur og bein. Algengar: Vöðvaverkir. Mjög sjaldgæfar: Vöðvakvilli og rákvöðvalýsa. Almennar aukaverkanlr. Algengar: Þróttleysi. Eins og á við um
aðra HMG-CoA redúktasa hemla hefur tfðni aukaverkana tilhneigingu til að vera skammtaháð. Áhrlf á nýru: Próteinmiga, greind með strimilprófi og aðallega upprunnin f pfplum, hefur komið fram hjá sjúklingum sem fá meðferð með Crestor.
Breytingar á próteinmagni f þvagi úr engu eða snefilmagni í ++ eða meira, á einhverjum tfma meðan á meðferð með 10 og 20 mg stóð, komu fram hjá <1% sjúklinga og hjá um 3% sjúklinga sem fengu 40 mg. Breyting úr engu eða snefilmagni f +
jókst minniháttar við 20 mg skammtinn. I flestum tilvikum dró úr próteinmigu eða hún gekk sjálfkrafa til baka þegar meðferð var haldið áfram og ekki hefur verið sýnt fram á að hún sé fyrirboði um bráðan eða versnandi nýrnasjúkdóm. Áhrlf á
belnagrlndarvöðva: Greint hefur verið frá áhrifum á beinagrindarvöðva hjá sjúklingum sem fá meðferð með Crestor, t.d. vöðvaverkjum, vöðvakvilla og I mjög sjaldgæfum tilvikum rákvöðvalýsu, og á það við um alla skammta og sérstaklega
skammta > 20 mg. Skammtaháð aukning á CK gildum hefur komið fram hjá sjúklingum sem fengu rósúvastatín, meirihluti tilvikanna voru væg, án einkenna og tímabundin. Ef CK gildi eru hækkuð (>5xULN), ætti að stöðva meðferð. Áhrlfá llfur:
Eins og við á um aðra HMG-CoA redúktasa hemla, hefur komið tram skammtaháð hækkun á transamfnðsum hjá fámennum hópi sjúklinga sem fengu rósúvastatín; meirihluti tilvikanna voru væg, án einkenna og tfmabundin.
Heimildaskrá 1. Jones PH, Davidson MH, Stein EA et al. Comparison of the Efficacy and Safety of Rosuvastatin Versus Atorvastatin, Simvastatin and Pravastatin Across Doses (STELLAR Trial), Am J Cardiol 2003;
92:152-160.
Pakkningar og verö: Filmuhúðaðar töflur 5 mg: 28 stk. (þynnupakkað), kr. 4.258; 98 stk. (þynnupakkað), kr. 11.315. Filmuhúðaðar töflur 10 mg: 28 stk. (þynnupakkað), kr. 4.258; 98 stk. (þynnupakkað), kr. 11.315
100 stk., kr. 12.548. Filmuhúðaðar töflur 20 mg: 28 stk. (þynnupakkað), kr. 6.213; 98 stk. (þynnupakkað), kr. 16.119; 100 stk., kr. 18.465. Filmuhúðaðar töflur 40 mg: 28 stk. (þynnupakkað), kr. 9.097; 98 stk.
(Þynnupakkað), kr. 27.624.
Handhafi markaösleyfis: AstraZeneca A/S, Albertslund, Danmörk. Umboö á íslandi: Vistor hf., Garðabæ. ATC-flokkun: C 10 A A 07. Afgreiösla: R. Grelðsluþátttaka: 0.
Sjá nánari upplýsingar í Sériyfjaskrá. AstraZeneca, desember 2005
aos
CRESTOR
rósúvastatín
Læknablaðið 2006/92 279