Læknablaðið - 15.04.2006, Qupperneq 6

RITSTJÚRNARGREINAR
Eftirlit og meðferð sjúklinga með langvinna
sjúkdóma. Er breytinga þörf?
Sigurður
Guðmundsson
sigurdur@landlaeknir. is
Runólfur Pálsson
runolfurQlandspitali. is
The care of patients with
chronic disease. Do we need
to change course?
Sigurdur Gudmundsson,
M.D., Ph.D.
Medical Director of Health,
Iceland
Runolfur Palsson, M.D.,
FACP
Chief, Divison of Nephrology
Landspitali University
Hospital
Associate Professor of
Medicine
University of Iceland
Sigurður er landlæknir.
Runólfur er nýrnalæknir á
Landspítala og formaður
Félags íslenskra lyflækna.
Á undanförnum áratugum hafa langvinnir sjúk-
dómar orðið umfangsmesta verkefni heilbrigð-
isþjónustu Vesturlanda. Framþróun í læknavís-
indum hefur leitt til bættrar meðferðar sem veldur
því að fólk með langvinna sjúkdóma lifir lengur.
Þessum sjúkdómum fylgja þó oft erfið veikindi og
há dánartíðni og þeir hafa í för með sér ört vaxandi
kostnað sem er smám saman að sliga heilbrigð-
iskerfi vestrænna þjóða. Mikið hefur verið fjallað
um þetta undanfarin ár, einkum í Bandaríkjunum
þar sem fjölmargir einstaklingar með langvinna
sjúkdóma fá ófullnægjandi þjónustu (1). Vísbend-
ingar eru um að meðferð langvinnra sjúkdóma sé
ábótavant víðast hvar, meðal annars hér á landi.
Þetta mál var til umræðu á Læknadögum í janúar
síðastliðnum og er greint frá því í þessu tölublaði
Læknablaðsins (2).
Margir eru haldnir tveimur eða fleiri langvinn-
um sjúkdómum, til dæmis háþrýstingi, sykursýki
af tegund 2, æðakölkun, hjartabilun, langvinnum
nýrnasjúkdómi, gigtsjúkdómi eða illkynja sjúk-
dómi og krefst það oft flókinnar lyfjameðferðar.
Brestir í eftirliti og meðferð slíkra sjúkdóma geta
leitt til innlagna á sjúkrahús vegna bráðra versnana
sem koma hefði mátt í veg fyrir og jafnvel dauðs-
falla (3).
Hvernig gengur okkur að tryggja öryggi sjúk-
linga við þær aðstæður sem hér er lýst? Rannsóknir
sem gerðar hafa verið á erlendum sjúkrahúsum
hafa varpað ljósi á tíðni óhappa eða mistaka við
meðferð sjúklinga (4). í þeim var óhapp skilgreint
sem sköddun af völdum meðferðar eða fylgikvilla
en ekki sjúkdómsins sem leiddi til innlagnar á sjúkra-
hús. Niðurstöður sýndu að óhöpp komu fyrir í um
10% innlagna og að koma hefði mátt í veg fyrir 40-
50% þeirra. Sambærilegar upplýsingar um óhöpp
vegna meðferðar sjúklinga utan spítala skortir en
líklegt verður að telja að tíðni slíkra óhappa sé
umtalsverð eins og á sjúkrahúsum.
Hvernig horfir þetta við hérlendis? Engar hlið-
stæðar upplýsingar eru til reiðu. Séu ofangreindar
meðaltalstölur færðar til Landspítala þar sem um
30 þúsund innlagnir voru árið 2005, má telja að
þar hafi orðið um 3000 óhöpp, 600 þeirra verið
alvarleg og leitt til langvinnrar örorku, dauðsföll
orðið 180, þar af 90 sem koma hefði mátt í veg
fyrir. Eðlilegt er að spyrja hvort þetta sé virkilega
svona hér á landi? Er ekki líklegt að öryggis-
ventill smæðarinnar hefði gefið til kynna allan
þennan fjölda? Það vitum við ekki en okkur er
til efs að svo sé. Könnun á lyfjafyrirmælum lækna
á Landspítala árið 2004 bendir til að við séum í
þessu efni síst árvökulli en kollegar okkar í öðrum
löndum (Rannveig Einarsdóttir og Sigurður B.
Þorsteinsson, óbirtar niðurstöður). Villur fundust
í skráningu lyfjafyrirmæla eða skráningu vantaði í
rúmlega 20% ávísana á föst lyf, en þegar litið var
til lyfja sem gefin eru eftir þörfum var fátítt að ekki
væri eitthvað að.
Hvar kreppir þá skórinn að þegar meðferð sjúk-
linga með langvinna sjúkdóma er annars vegar?
Ábendingar og kvartanir sem berast til stjórnenda
heilbrigðisstofnana og Landlæknisembættisins
draga fram nokkur áberandi atriði. Skortur á sam-
skiptum og upplýsingaflæði milli lækna er tíður.
Miklar og gagnlegar upplýsingar eru oft á tíðum
til á stofum lækna, en þær eru iðulega torfengnar
þegar sinna þarf sjúklingum á sjúkrahúsi. Þá eru
annmarkar á skráningu í sjúkraskrár of algengir.
Loks er algengt að sjúklingar með flókin og erfið
vandamál telji að enginn læknir hafi heildarsýn
yfir vandamál þeirra og að meðferð þeirra sé oft í
höndum sérgreinalækna sem meðhöndla eingöngu
„sinn“ sjúkdóm en vísa öðrum vandamálum til
annarra sérfræðilækna. Afleiðingin getur orðið
óþörf endurtekning rannsókna og óhófleg fjöllyfja-
meðferð. Margt bendir til að verkstjórn okkar sé
ekki næg og að samráð skorti.
Ljóst er að hvorki heilsugæslan, stofur sjálfstætt
starfandi sérfræðilækna né göngudeildir sjúkra-
húsa hafa þróast með hliðsjón af því krefjandi
verkefni sem meðferð langvinnra sjúkdóma er.
Rannsóknir sem hafa borið saman sérgreinalækna
og heilsugæslulækna hafa gefið til kynna skort á
heildrænni meðferð hjá báðum aðilum (5). Vand-
inn varðar ekki sérgrein eða heilsugæslu heldur
skipulag og verkstjórn þjónustu sem á að byggja á
þörfum sjúklinga en ekki á þörfum lækna, annars
heilbrigðisstarfsfólks eða kerfisins.
Hvað er þá til ráða? Augljóst er að við getum
bætt framangreinda vankanta og ef til vill skiptir
mestu að við tileinkum okkur aðra hætti í sam-
skiptum við sjúklinga sem miða að samþættri og
samfelldri þjónustu og verði til þess að sjúklingur
geti sagt „þetta er læknirinn minn“.
Mikilvægt er að styrkja tengsl heilsugæslu-
stöðva, sjálfstætt starfandi lækna og sjúkrahúsa.
Lykill að því er rafræn sjúkraskrá sem þarf að vera
samtengd og engin rök hníga að því að hún geti
ekki náð til þeirra 300 þúsund sálna sem hér búa.
258 Læknablaðið 2006/92