Læknablaðið - 15.04.2006, Blaðsíða 74

UMRÆÐA & FRÉTTIR / SIÐFRÆÐI
ofan þá eru önnur atriði sem tvímælalaust geta
vegið þyngra við sérstakar aðstæður.
Hvað réttlætir undantekningar?
Gera þarf undantekningu frá þagnarskyldu þegar
ljóst þykir að það að standa við hana muni valda
meiri skaða en að rjúfa hana. Undantekningar
hafa fyrst og fremst verið tengdar þrenns konar
rökum (3, 4): í fyrsta lagi getur þurft að rjúfa
þagnarskylduna ef hún ógnar velferð og grundvall-
arhagsmunum þriðja aðila. Nefna má dæmi þar
sem sjúklingur í geðviðtali hótar að valda ein-
staklingi úti í bæ skaða og læknir metur það svo
að sjúklingur muni hugsanlega fylgja hótun sinni
eftir (6). í öðru lagi má nefna tilvik þar sem þagn-
arskylda getur ógnað almannaheill. í þriðja lagi
geta verið um að ræða tilvik þar sem sjúklingur
hótar að valda sjálfum sér skaða eða taka eigið líf.
Það sem einkennir fyrri tvenn rökin er að málið
varðar í raun ekki bara sjúklinginn heldur líf og
heilsu annarra einstaklinga. Segja má að sjúklingur
hafi með hótun sinni fyrirgert rétti sínum til þess
að litið sé á samtal við lækni eingöngu sem hans
einkamál. I þeim tilvikum getur þurft að grípa til
sérstakra aðgerða til að verja hagsmuni þeirra sem
um ræðir. Ef slíkt væri ekki gert mætti halda því
fram að glæpur væri unninn í skjóli þagnarskyldu
og læknir eða annar heilbrigðisstarfsmaður væri
samsekur í glæpnum (6). Það sem á hinn bóginn
einkennir þriðja liðinn er að þar má efast um að
sjúklingur sé „með sjálfum sér“. Forsenda þess að
þagnarskylda sé rofin er velferð og heill sjúklings.
í einhverjum tilvikum mætti halda því fram að
einstaklingur eigi að hafa leyfi til að skaða sjálfan
sig eða jafnvel taka eigið líf. Hann er þá metinn
andlega heill og siðferðilega sjálfráða, eða með
öðrum orðum hæfur til að taka ákvarðanir um
eigin mál. Almennt hefur þó verið álitið hér á landi
að rétt sé að grípa inn í, í öllum tilvikum og forða
einstaklingum frá því að valda sjálfum sér skaða.
Hefur það verið rökstutt með því að það að valda
sjálfum sér skaða eða vilja taka eigið líf sé merki
um sjúklegt ástand og slíkum einstaklingi sé því
ekki sjálfrátt. Sjúklingur sé í raun „ekki með réttu
ráði“ og því beri að grípa inn í. Vissulega má segja
að hér sé rökfærslan komin í hring. Einnig má
benda á dæmi eins og hungurverkföll, þar sem ein-
staklingur lýsir yfir einlægum vilja til að halda uppi
mótmælum og ekki verður dregið í efa að hann sé
heill á geði og með réttu ráði. Hann velur einfald-
lega þá leið að valda sjálfum sér skaða til að leggja
áherslu á mál sitt. Þrátt fyrir vafatilvik sem ég dreg
hér fram eru býsna sterk rök sem mæla með inn-
gripi þegar einstaklingur hyggst skaða sjálfan sig
með hegðun sinni. Er það ekki síst vegna þess að í
langflestum tilvikum má segja að síðar brái af fólki
og það telur eftir á að rétt hafi verið að hindra það
í gjörðum sínum.
Nokkuð sérstök staða getur komið upp þegar
meta þarf hvort rjúfa eigi þagnarskyldu gagnvart
sjúklingum sem ekki eru fullveðja. Trúnaður læknis
er í því tilviki gagnvart barni og foreldrum eða for-
ráðamönnum. Ef hagsmunir þessara tveggja aðila
stangast á er trúnaður fyrst og fremst gagnvart
barninu sem þá er sjúklingurinn og hinn eiginlegi
skjólstæðingur læknisins. í tilvikum sem þessum er
iðulega um að ræða tilkynningarskyld mál. Það sem
einkennir þau er að hið opinbera þarf að grípa inn
í og standa vörð um velferð hins ófullveðja barns
sem ekki getur varið sig sjálft. Dæmi þar sem meiri
vafi ríkir um hvort rétt sé að gera undantekningu frá
þagnarskyldu eru til að mynda þegar einstaklingur
hefur orðið fyrir grófu ofbeldi og óskar eftir því að
málið sé ekki tilkynnt. Þolandi ofbeldisins telur að
árásin sé hans einkamál. Það er þó ekki endilega
svo. Fremur beri þá að líta þannig á að sá sem gangi
laus og beiti slíku ofbeldi sé ógn við almannaheill.
Því eigi að tilkynna um athæfið svo hægt sé að taka
ofbeldismanninn úr umferð. Sömu rök gilda þegar
sjúklingur ber með sér að vera þátttakandi í neyslu
og dreifingu fíkniefna. Hann gæti verið ógn við
almannaheill og þar með rétt að tilkynna hann til
lögreglu. Þó vissulega séu þessi rök ekki léttvæg þá
virðast þau gera þá kröfu til heilbrigðisstarfsmanna
að þeir séu ekki lengur trúir sínu gamla hlutverki.
Læknar og hjúkrunarfólk hafa alla tíð sinnt fólki af
ólíku sauðahúsi á sama hátt og ekki farið í mann-
greinarálit. Starfsfólk íheilbrigðisþjónustu á aðjafn-
aði ekki að taka að sér lögregluhlutverk eða að vera
eftirlitsaðili hins opinbera. Þeirra lúutverk er fyrst
og fremst að sinna sjúklingum og sjá um meðferð
og að fyrirbyggja sjúkdóma. Mikilvægt er að innan
heilbrigðisstofnana sé grundvöllur fyrir gagnkvæmt
traust. Slíkt traust væri í hættu ef samstarf við yf-
irvöld væri of náið. Þetta mælir því gegn tilkynning-
arskyldu í dæmunum tveimur hér að ofan.
Oft er það svo að hinn siðferðilegi vandi liggur
ekki í því hvort rétt sé að rjúfa þagnarskylduna eða
ekki. Það getur verið augljóst að grípa beri inn í.
Siðferðisvandinn er þá miklu fremur hvernig eigi
að standa að því. Það er mikilvægt að velja tíma-
setningar rétt, einnig skiptir máli hverjir fá upplýs-
ingar um sjúklinginn og hvernig farið er með þær.
Jafnframt getur verið mikilvægt að greina sjúklingi
frá því að þagnarskylda verði rofin. Oft má með
því viðhalda trausti sjúklings. Ekkert af þessu er þó
algilt. Vitanlega geta vinnureglur og leiðbeiningar
hjálpað til í tilvikum sem þessum. Ekkert getur þó
komið í stað reynslu og dómgreindar starfsmanns
þegar á hólminn er komið.
Þagnarskylda er mjög mikilvæg regla í starfi
326 Læknablaðið 2006/92