Læknablaðið - 15.06.2006, Blaðsíða 7

RITSTJÓRNARGREINAR
Langvinnir sjúkdómar: Nýjar
hliðar á afleiðingum sýkinga?
Við upphaf 21. aldar valda smitsjúkdómar enn
mestum búsifjum í veröldinni. Samkvæmt skýrslu
alþjóðaheilbrigðisstofnunarinnar orsakar þessi
veigamikli sjúkdómaflokkur nú nærri fjórðung af
sjúkdómsbyrði heimsins. Skýrist það að verulegu
leyli af hárri tíðni lungnasýkinga, alnæmis, iðrasýk-
inga og berkla. Þessi staðreynd gengur þvert á spár
lærðra manna fyrir um fjórum áratugum síðan þess
efnis að smitsjúkdómar myndu brátt heyra sögunni
til. Jafnframt var haft á orði að hinir örfáu sérvitr-
ingar sem þrjóskuðust við að leggja fagið fyrir sig
ættu ekki eftir að hafa mikið annað fyrir stafni en
að taka ræktanir úr hálsi kollega sinna. Öllum er nú
ljóst að þróunin hefur verið í þveröfuga átt og hefur
áhugi á smitsjúkdómum sjaldan verið meiri. Kemur
þar margt til: Þekking okkar á tilurð margra smit-
sjúkdóma er enn afar brotakennd, enda er þar um
að ræða flókið samspil tveggja lífvera sem örðugt
getur verið að rannsaka. Þá eru ótalin áhrif um-
hverfis eins og við flesta aðra sjúkdóma. Við bætist
síðan hinn gríðarlegi aðlögunarhæfileiki örvera:
Nýir smitsjúkdómar líta reglulega dagsins ljós og
má þar nefna sem dæmi HIV smit og alnæmi, heil-
kenni alvarlegrar lungnabólgu (HABL/SARS) sem
orsakast af nýrri coronaveiru, og inflúensu af H5N1
stofni.
Hvers vegna er þekking okkar svo brotakennd?
Þrátt fyrir miklar framfarir í ýmiss konar aðferða-
fræði er talið að enn sé ekki hægt að rækta nema
um það bil 1% allra bakteríutegunda. Vekur það
áleitnar spurningar um hvað óræktanlegir sýklar
geti aðhafst í líkamanum, fjarri vökulum augum
lækna og vísindamanna. Sem læknum er okkur tamt
að líta á sýkingar eingöngu sem bráða sjúkdóma
sem eiga sér vel skilgreint upphaf og endi. Ljóst er
að þessi klassíski, en þröngi skilningur á eðli sýkinga
er ófullnægjandi og nægir þar að benda á alnæmi
sem dæmi. Með tilkomu nýrra aðferða hefur hu-
lunni einnig verið svipt af áður óþekktum sýklum
sem sannanlega valda sjúkdómum í mönnum og
hafa líklega gert um aldir. Nægir þar að nefna Heli-
cobacter pylori, metapneumoveirur og mimiveirur.
Tengjast sýklar og sýkingar langvinnum sjúkdómum
sem til þessa hafa verið taldir eiga sér aðrar orsakir?
Niðurstöður fjölmargra rannsókna, þar með taldra
rannsókna á efnivið Hjartaverndar, benda til að
langvinnt bólgusvar af hvaða toga sem er sé einn
af áhættuþáttum kransæðasjúkdóma. Aðrar rann-
sóknir benda til að sýkingaálag í tannholdi sé einn
af þeim þáttum er tengist bólgusvörun og kransæða-
sjúkdómi.Fjölmargaráhugaverðarrannsóknaspurn-
ingar hafa kviknað af þessum niðurstöðum: Er hægt
að telja sýkingar til frumorsaka kransæðasjúkdóma?
Ef svo er, hvaða sýklar gegna þar aðalhlutverki? Er
unnt að hafa áhrif á gang langvinnra sjúkdóma
þar sem bólgusvar gegnir lykilhlutverki með gjöf
sýklalyfja? Hvaða vandamál getur slík lyfjanotkun
skapað nú, á dögum vaxandi ónæmis fyrir sýkla-
lyfjum? í sumum tilvikum eru sýklar ekki beinir
gerendur, en leiða öðru fremur ónæmisviðbrögð
hýsilsins afvega. Dæmi um það eru tengsl milli
sóríasis og sýkinga með Streptococcus pyogens og
Guillain-Barré heilkennis og sýkinga með Campy-
lobacter. Ef skoða á tengsl langvinnra sjúkdóma og
sýkingaálags er skynsamlegt að beina sjónum að
örverum sem oftast lifa í sambýli við okkur án þess
að valda greinanlegum sjúkdómi eftir að bráðasýk-
ing er yfirstaðin. Er sambúðin ekki jafnfriðsæl og
við höfum talið hingað til? Listinn yfir „grunaða“
gæti innihaldið H. pylori, Toxoplasma gondii (bog-
frymil) og ýmsar herpesveirur, svo fáeinir sýklar séu
nefndir til sögunnar.
Bjarni Þjóðleifsson og félagar birta grein í þessu
hefti Lœknablaðsins þar sem leitast er við að svara
spurningum um samband jákvæðra mótefna gegn T.
gondii, H. pylori og lifrarbólguveiru A við ofnæmi
og lungnaeinkenni. Rannsóknin varpar ljósi á al-
gengi smits með umræddum sýklum í íslensku þýði,
en jafnframt benda niðurstöður til þess að tengsl
kunni að vera milli skertrar lungnastarfsemi og
jákvæðra mótefna gegn T. gondii. Slíkt tölfræðilegt
samband getur átt sér ýmsar skýringar, aðrar en þær
að bogfrymill valdi skerðingu á lungnastarfsemi.
Nálgun Bjarna er afar áhugaverð, en takmarkast af
því að tilvist IgG mótefna er notuð sem mælikvarði
á sýkingu. Hingað til hefur verið talið að bogfrymill
valdi ekki lungnasýkingum, nema þegar verulega
ónæmisbældir einstaklingar eiga í hlut. Því er þörf á
frekari rannsóknum á þessu sviði eins og höfundar
benda á. Hvernig er unnt að þoka þekkingarleit-
inni áfram? Við kjöraðstæður væri æskilegast að
skoða allt í senn, virkni sýkingar, það er fjölda sýkla
í markvefjum, arfgerð sýklanna og bólgusvar á sama
tíma. Svörun manna við sýkingum er misjöfn og
væri því jafnframt rétt að skoða ofangreinda þætti
í samhengi við arfgerð og umhverfisaðstæður sjúk-
Iinga, líkt og gert hefur verið í nýlegum rannsóknum
á sambandi sýkingaálags og kransæðasjúkdóma.
Aðstæður til rannsókna af þessum toga gerast vart
betri en hér á landi þar sem góður efniviður er
þegar fyrir hendi eins og fyrrnefnd rannsókn sannar.
Viðleitni okkar til að rannsókna á þessu ögrandi
viðfangsefni er ennþá á frumstigi. Hinir bjartsýnu í
okkar hópi myndu jafnvel gerast svo djarfir að lýsa
núverandi stöðu mála sem „endinum á byrjuninni".
Framundan eru áhugaverðir tímar þar sem tekist
verður á við ný verkefni, rannsóknir á langvinnu
samspili tveggja heima, örvera og manna.
Magnús
Gottfreðsson
magnusgo@landspiíali. is
Chronic illncss: New
Consequences of Infections?
Magnus Gottfredsson, M.D.,
Ph.D.
Consultant in Internal
Medicine and Infectious
Disease, Landspitali
University Hospital.
Associate Professor of
Medicine. Faculty of
Medicine, University of
Iceland.
Höfundur er sérfræðingur
í lyflækningum og
smitsjúkdómum á
Landspítala og dósent við
læknadeild HÍ.
Læknablaðið 2006/92 435