Læknablaðið - 15.06.2006, Blaðsíða 35

KLÍNISKAR LEIÐBEININGAR / HJARTA- OG ÆÐASJÚKDÓMAR
Meðferð annarra áhættuþátta eins og háþrýst-
ings er einnig nauðsynleg og eru flestar þjóðir
með sérstakar leiðbeiningar um meðferð þess
áhættuþáttar.
Heildarmat á áhættu tekur mið af mörgum
áhættuþáttum í senn. íhlutun til að minnka áhættu
beinist því að öllum þeim þáttum sem hugsanlega
er hægt að hafa áhrif á eins og að ofan greinir.
Þær leiðbeiningar sem hér eru settar fram lúta
aðallega að spurningum um meðferð hækkaðrar
blóðfitu. Þótt ákveðin markgildi hafi verið skil-
greind er óraunhæft að ætla að allir geti náð þeim
markmiðum og ber því að líta á þau sem viðmið.
Hvaða rannsóknagögná
að nota hér á landi?
Stuðst er við útreiknað áhættumat á sjúkdóms- og
dánarlíkum af völdum hjarta- og æðasjúkdóma
sem unnið hefur verið úr gögnum Hjartaverndar
fram til ársins 2003.
Viðmiðunarmörk
Nýju evrópsku leiðbeiningarnar nota dauða vegna
hjarta- og æðasjúkdóma (fatal cardiovascul-
ar event) sem viðmiðunarmörk. Niðurstöður
Hjartaverndar sýna að hætta á að fá sjúkdóm
(hjartadrep, gangast undir kransæðaútvílckun eða
hjáveituaðgerð) er um það bil tvöfalt meiri en
hættan á dauða af völdum hjartasjúkdóms, þannig
að ef líkur á að deyja úr hjarta- og æðasjúkdómi
næstu 10 árin eru um 5% þá eru líkurnar á að fá
kransæðasjúkdóm um 10% á sama tímabili. Að
mati höfunda skiptir því ekki miklu máli hvor
mælikvarðinn er notaður. Ef stuðst er við dánar-
líkur eins og í evrópsku leiðbeiningunum er unnið
með lágar hlutfallstölur. Mörgum finnst eðlilegra
að nota líkur á að fá kransæðasjúkdóm næstu 10
árin þegar rætt er við skjólstæðinga frekar en líkur
á dauða. Við erum þá einnig að vinna með hærri
hlutfallstölur. í þessum leiðbeiningum er því lagt
til að miðað sé við líkur á að fá kransæðasjúkdóm í
stað dauða af völdum hjarta- og æðasjúkdóma.
Áhættukort og reiknivél
Útbúin hafa verið áhættukort sem byggja á of-
annefndum viðmiðunarmörkum auk þess sem
reiknivél Hjartaverndar er nokkuð aðgengileg. I
leiðbeiningunum er miðað við að nota íslensku
áhættukortin frá 2005. Til nánara mats á áhættu er
mælt með reiknivél Hjartaverndar sem er aðgengi-
leg á netinu www. hjarta.is
Forgangsröðun
Samkvæmt evrópsku leiðbeiningunum hafa eft-
irfarandi einstaklingar forgang varðandi forvarnir
gegn hjarta- og æðasjúkdómum:
• Sjúklingar með þekktan kransæðasjúkdóm,
heilaæðasjúkdóm eða útæðasjúkdóm.
• Einkennalausir einstaklingar með mikla hættu
á æðakölkunarsjúkdómi, þ.e.: i) >5% hættu á
dauða af völdum hjarta- og æðasjúkdóma innan
næstu 10 ára (eða með framlengdri áhættu til
sextugs vegna margra áhættuþátta (samkvæmt
SCORE-áhættukorti). ii) einn sterkan áhættu-
þátt, til dæmis kólesteról >8,0 mmól/L eða
blóðþrýsting >180/110 mmHg. iii) Sykursýki af
tegund II eða tegund I með smáalbúmínmigu.
• Nánir ættingjar (systkini eða foreldrar) sjúklinga
sem hafa ungir fengið æðakölkunarsjúkdóm eða
þeirra sem eru í mikilli áhættu.
• Aðrir sem greinast með æðakölkunarsjúkdóm.
Score-kortið sem notað er samkvæmt nýju
evrópsku leiðbeiningunum á ekki við þá sem eru
með þekktan æðakölkunarsjúkdóm, sykursýki,
eru utan við aldurshópinn 40-65 ára, með slagbils-
þrýsting utan við 120-180 mmHg og þá sem eru
með kólesterólgildi utan við 4-8 mmól/L.
I flestum leiðbeiningum er áhætta sem tengist
sykursýki talin jafngilda því að vera með þekktan
æðakölkunarsjúkdóm. Nýlegar rannsóknir styðja
þetta enn frekar (18), sérstaklega þegar um er að
ræða sykursýki af tegund II og að minnsta kosti
einn annan áhættuþátt hjarta- og æðasjúkdóma.
Hjá þeim sem eru með sykursýki af tegund I er
smáalbúmínmiga merki um talsvert aukna hættu.
Þótt ekki uppfylli allir sjúklingar með sykursýki
þessi skilyrði er Ijóst að flestir gera það og því er
eðlilegt að líta svo á að allir sjúklingar með sykur-
sýki séu í forgangshópi. Hins vegar liggja ekki fyrir
nein gögn sem sýna ávinning af því að meðhöndla
sjúklinga með sykursýki sem hafa kólesterólgildi
<4,5 mmól/L, með kólesteróllækkandi lyfjum.
Þessi hópur er fámennur og til einföldunar leggur
nefndin til að litið verði á sjúklinga með sykursýki
sem einn hóp. í þessu samhengi má þó benda á að
ávinningur forvarna er mestur hjá þeim sem hafa
hæst kólesterólgildi. Ávinningur af meðferð þeirra
sem eru með mjög lág gildi er mun minni (19).
Sjúklingar sem fengið hafa heilablóðfall til-
heyra einnig þessum forgangshópi og meðferð
þessara sjúklinga með blóðfitulækkandi lyfjum
hefur sýnt góðan árangur (20).
Lagt er til að við íslenskar aðstæður sé tekið
mið af ofanskráðu en að eftirfarandi aðilar teljist
í forgangshópi þar sem meðferð með kólesteról-
lækkandi lyfi er talin vænlegur valkostur.
Læknablaðið 2006/92 463