Læknablaðið - 15.01.2009, Page 29

FRÆÐIGREINAR
YFIRLITSGREIN
frekar af þeim sem voru til vinstri. Þeim gekk hins
vegar mun betur að framkvæma verkefnið þegar
þeir voru beðnir að stroka út þær línur sem þeir
sáu. Þeir strokuðu út fleiri línur en þeir strikuðu
við. Skýring Posners á þessum niðurstöðum væri
sú að það að stroka línur út fækki þeim áreitum til
hægri sem haldi í athygli sjúklings og að sjúkling-
urinn eigi því auðveldara með að beina athyglinni
að áreitum í vinstra sjónsviði. í annarri tilraun
gekk gaumstolssjúklingum verr að skipta beinni
línu á blaði í dagsbirtu til helminga heldur en
upplýstri línu í myrkvuðum aðstæðum.42 í myrkri
eru færri áreiti sjáanleg og samkvæmt kenningu
Posners því færri áreiti sem festa athyglina við
hægri helming sjónsviðs, sem myndi útskýra
hvers vegna sjúklingunum gengur betur að fram-
kvæma verkefnið í myrkri.
Athygliskenning Mesulams43'44 er líklega best
þekkt meðal þeirra kenninga sem byggjast á
athyglisstjóm heilahvelanna. Mesulam hefur bent
á nokkur svæði sem virðast gegna lykilhlutverki
í gaumstoli. Þau eru fremri ennisskor (e. frontal
eye fields), aftari hluti hvirfilsblaðs, gyrðilsbörkur
(e. cingulate cortex), stúka (e. thalamus) og grunn-
hnoð. Líffærafræðilegar mælingar og rannsóknir
á virkni hafa sýnt að sterkar tengingar eru á milli
þessara svæða sem bendir til þess að þarna sé um
samverkandi kerfi að ræða. Samkvæmt keimingu
Mesulams leiða truflanir í mismunandi stöðvum
til mismunandi einkenna gaumstols. Til dæmis
eru stöðvar í hvirfilblaði mikilvægar fyrir skynjun
okkar á umhverfinu, en í framheila eru hins vegar
stöðvar sem eru mikilvægar fyrir hreyfingu. Til
að skýra þetta nánar getur gaumstol sjúklinga
ekki bara verið fólgið í skynjunarvanda þeirra til
vinstri heldur í því að þeir beita eða hreyfa síður
eða ekki vinstri útlimi sína þótt lömun sé ekki um
að kenna. Þeir eru með öðrum orðum með hreyfi-
gaumstol. Rannsóknir hafa sýnt að þetta tengist
frekar skemmdum í svæðum í framheila.45 47
Hugarmyndakenningu Bisiachs og fleiri48 má að
hluta rekja til rannsókna þar sem sjúklingar þurftu
að nota minni sitt og innri hugarmyndir (e. internal
representations) við lausn verkefna. Kenningin
á frumrætur sínar í frægri tilraun Bisiachs og
Luzzattis49 á tveimur gaumstolssjúklingum frá
Mílanó. í rannsóknarstofunni voru sjúklingarnir
beðnir um að ímynda ser að þeir væru staddir á
dómkirkjutorginu í Mílanó. Þegar þeir ímynd-
uðu sér að þeir sneru andspænis dómkirkjumú,
hinum megin á torginu við hana, gátu þeir lýst
flestu sem var þeim á hægri hönd, en þetta snerist
við þegar þeir voru beðnir um að ímynda sér að
þeir væru rétt fyrir framan kirkjuna og sneru baki
í hana. Þeir lýstu þá húsunum hægra megin sem
þeir lýstu ekki áður. Þótt ekki sé með öllu auðvelt
að túlka þessar niðurstöður geta þær bent til þess
að úrvinnsla sjúklinganna á minnisupplýsingum
sínum um torgið truflist en að með ákveðnum
fyrirmælum megi leiða í ljós að þær eru enn til í
minni sjúklings (þegar hann er beðinn um að snúa
sér við í huganum lýsir hann því sem hann áður
gaf ekki gaum). Ályktunin sem draga má af þess-
ari og álíka niðurstöðum er sú að gaumstol er ekki
einungis bundið við truflun í skynjun sjúklings á
umhverfi eða athöfnum hans heldur jafnframt á
úrvinnslu þeirra úr minni og hugarmyndum.
Loks er að geta kenninga sem byggja á því
að í gaumstoli sé úrvinnsla upplýsinga sem
berast með skynjun okkar og hreyfingu trufluð.50
Kenningar af þessu tagi byggja á þeirri meginhug-
mynd að upplýsingar um stöðu okkar í rúmi komi
frá mismunandi skynkerfum svo sem sjón, heyrn,
og jafnvægiskerfi okkar. Til að rúmskynjun okkar
sé rétt þurfum við því að vinna úr og samhæfa
upplýsingar þessara ólíku skynkerfa í samfellda
líkamsmiðaða hugarmynd um okkur sjálf sem
gerir okkur kleift að hreyfa okkur og bregðast við
áreitum í því rúmi sem við hrærumst í. í kenningu
Kamaths er samþættingu upplýsinga eignaður
staður í efri gagnaugablaðsfellingu, eyjarblaði (e.
insula) og á mótum gagnauga- og hvirfilblaðs.
Gert er ráð fyrir að skemmdir á þessum svæðum
leiði til gaumstols þar sem þær valdi truflun á
umræddri samþættingu upplýsinga hjá gaum-
stolssjúklingum. Afleiðingin verður kerfisbundið
frávik eða villa hjá sjúklingum um eigin líkams-
stöðu í umhverfinu. Þetta leiðir til dæmis til þess
að hugmyndir sjúklinga um beina stefnu fram
eru skekktar um mismargar gráður til hægri. Eigi
sjúklingur að benda beint fram bendir hann til
hægri frá miðlínu og staðsetur miðlínu líkama síns
hægra megin við hina eiginlegu miðlínu.19-51"53
Þótt ofangreind umræða sé ekki tæmandi um
kenningar á gaumstoli hefur verið tæpt á þeim
helstu. Eins og rakið er í fyrri grein1 er gaumstol
margþætt truflun og einkenni þess margvísleg. Sú
staðreynd kann að koma í veg fyrir að hægt verði
að setja saman eina kenningu sem að fullu skýri
tilurð og eðli gaumstols. Mesulam54 hefur bent á
að svo geti farið að gaumstol verði greint í und-
irflokka eins og málstol. Þó þær kenningar sem
hér hefur verið minnst á byggi allar á tilteknum
einkennum gaumstolssjúklinga og styðjist við vís-
indalegar rannsóknarniðurstöður, leyfir þekking
okkar ekki á þessu stigi að álykta að ein kenning
útiloki aðra en líklegt er að sannleikurinn um eðli
gaumstols felist í einhvers konar samþættingu
hugmynda úr þessum nokkuð margvíslegu kenn-
ingum.55
LÆKNAblaðið 2009/95 29