Læknablaðið - 15.06.2010, Blaðsíða 36

FRÆÐIGREINAR
TILFELLI MÁNAÐARINS
Svar við tilfelli mánaðarins
Case of the month:
Ptosis during labour
Tilfelli mánaðarins:
Sigið augnlok í fæðingu
Key words: ptosis,
symphathetic innervation,
eye, epidural analgesia,
complication
Greiningin er Horners heilkertni sem kemur fram
þegar semjuítaugun (sympathetic innervation)
til auga truflast. Þar með verða utansemjuáhrif
ríkjandi í og við augað. Einkennin eru þröngt
sjáaldur (miosis), sigið augnlok (ptosis) og truflun
á starfsemi svitakirtla (anhydrosis).
I þessu tilfelli komu ofangreind einkenni fram
90 mínútum eftir gjöf á hefðbundnum skammti
af deyfingu (Bupivacain (4 ml Marcain® 2,5 mg/
ml), Sufentanil (2 ml Sufenta® 5 mg/ml) og 4
ml af NaCl 0,9%). Deyfingarleggurinn (Perifix®-
Katheter, Braun M) var lagður í liðbil L3-L4. Dýpt
frá húð að utanbasti var 4,5 cm og að auki voru 7,5
cm af deyfilegg þrætt inn í utanbastsrúmið. Ekki
bakkaði blóð eða vökvi í deyfilegginn þegar sogað
var með sprautu. Prufuskammtur af deyfingu
var gefinn og engin óvænt brottfallseinkenni frá
taugakerfi komu fram og lífsmörk héldust óbreytt.
Eftir það var gefinn hefðbundinn skammtur af
deyfingu og innan 10 mínútna frá gjöf deyfingar
hafði náðst góð verkjastilling og engin óvenjuleg
einkenni til staðar.
Eftir að einkenni Horners heilkennis komu fram
sýndi nánari skoðun eðlilega meðvitund og að góð
deyfing var til staðar. Lega deyfingarleggjar var
óbreytt og lífsmörk stöðug. Við taugaskoðun voru
hreyfingar og kraftar útlima án athugasemda, hins
vegar var vægt minnkað snertiskyn í húð á hægri
kinn og á hægra læri. Prófun heilatauga var eðlileg
að því undanskildu að erfitt var að meta aðra
heilataug (n. opticus) þar sem sjáaldur hægra auga
var áberandi þrengra en vinstra megin. Auk þess
var áberandi meiri roði í augnhvítu hægra auga
samanborið við vinstra auga.
Horners heilkenni getur verið vegna truflana
miðlægt í taugakerfinu, til dæmis milli undirstúku
og C8-T2 hluta mænu, en algengara er að
ástæðuna sé að finna í úttaugakerfinu. Á meðal
algengustu orsaka eru skemmdir miðlægt
í taugakerfi, til dæmis vegna blóðþurrðar í
heilastofni eða æxlisvaxtar. Taugaáverkar eru þó
þekktari orsök og er heilkennið þekkt við skaða
á armflækju (brachial plexus) eða flysjun í vegg
hálsslagæða. Að auki er þekkt að æxlisvöxtur í
lungnatoppi, svonefnd Pancoast-æxli, geta vaxið
irtn í taugahnoð og valdið Horners heilkenni.
Heilkenninu liefur einnig verið lýst í tengslum við
mígreniköst.1
Horners heilkenni er sjaldgæf hliðarverkun
utanbastsdeyfinga og kemur fram í um 1 af
10.000 tilfellum.2 Tíðnin virðist vera hærri á meðal
þungaðra kvenna með birtar tíðnitölur um 0,5%
til 4% en ástæða þessa er ekki að fullu ljós.2-3
Ein skýring gæti verið að rúmmál utanbastsbils
er minna hjá þunguðum konum og útbreiðsla
deyfingar því meiri en annars. Rúmmálið er
minna vegna þenslu bláæða í bilinu en sú þensla
er tilkomin vegna þess að þungað leg þrýstir á
neðri holbláæð (inferior vena cava) þannig að
blóðflæðið leitar inn í „vertebral" og „azygos"
kerfið. Að auki er talið að fæðingahríðir geti valdið
þrýstingsbylgju í utanbastsbilinu sem mögulega
pumpa lyfinu upp á við.4 Einnig er mögulegt að
deyfileggur geti verið staðsettur í hinu örþunna
innanbastsbili (subdural space) en þekkt er erlent
sjúkratilfelli þar sem litlu magni af deyfilyfi var
sprautað í það bil og hlaust af há deyfing.5 Önnur
möguleg orsök er líffærafræðilegur breytileiki.
Semju ítaugun sjáaldurs er yfirleitt talin koma frá
taugarótarbilum C8-T1 en sýnt hefur verið fram á
að ítaugunin liggur oft neðar og jafnvel í gegnum
fleiri en eina taugarót á bilinu C8-T4.6
Framvinda fæðingarinnar var þannig að
fylgst var náið með sjúklingi og ákveðið að gefa
ekki meira af deyfilyfjum í utanbastslegginn.
Eftir rúmar tvær klukkustundir voru öll merki
um Horners heilkenni horfin og komu engin ný
einkenni frá taugakerfi fram. Hjartsláttur barns
og lífsmörk móður voru áfram stöðug. Rúmri
klukkustund síðar kom heilbrigt barn í heiminn.
Móður og bami heilsaðist vel að lokinni fæðingu.
Höfundar þakka Tómasi Guðbjartssyni fyrir
yfirlestur og góð ráð.
Heimildir
1. http://emedicine.medscape.com/article/1220091-overview
Desember 2009.
2. Biousse V, Guevara RA, Newman NJ. Transient Homer's
syndrome after lumbar epidural anesthesia. Neurology 1998;
51:1473-5.
3. Sprung J, Haddox JD, Maitra-D'Cruze AM. Homer's
syndrome and trigeminal nerve palsy following epidural
anaesthesia for obstetrics. Can J Anaesth 1991; 38: 767-71.
4. Bromage PR. Spread of analgesia solutions in the epidural
space and their site of action: a statistical study. Br J Anasth
1962; 34:161-78.
5. Mohan J, Potter JM. Pupillary constriction and ptosis
following caudal epidural analgesia. Anaesthesia 1975; 30:
769-73.
6. Ray BS, Hinsey JC, Geohegan WA. Observations of the
distribution of the symphathetic nerves to the pupil as
determined by stimulation of the anterior roots in man. Ann
Surg 1943; 118: 647-55.
424 LÆKNAblaðið 2010/96