Læknablaðið - 15.06.2010, Blaðsíða 26

FRÆÐIGREINAR
SJÚKRATILFELLI
Tafla I. Niðurstöður blóðrannsókna tilfellis.
Við innlögn Dagur 3 Dagur 5
Hvít blóðkorn (x109/L) [4,0-10,5] 6,5 - -
Hemóglóbín (g/L) [118-152] 166* 173* 145
Blóðflögur (x109/L) [150-400] 137* - -
Natríum (mmól/L) [137-145] 133* 119* 134*
Osmólalítet (mosm/kg) [280-300] - 246* -
Kalíum (mmól/L) [3,5-5,0] 3,7 3,5 3,5
Kreatínín (gmól/L) [50-90] 74 59 69
Lípasi (U/L) [25-300] 271 1282* 186
Amýlasi (U/L) [25-120] - 209* 61
ASAT (U/L) [<35] 74* 60* -
ALAT (U/L) [<45] 112* 97* -
CRP (mg/L) [<3] <3 - -
* Gildi utan viðmiðunarmarka Einingar eru innan sviga og viðmiðunargildi innan hornklofa
betri líðan. Útskriftarráðleggingar voru gefnar
um kolvetnaríkt fæði, ásamt því að forðast
mataræðiskúra og stólpípumeðferðir.
Tveimur vikum síðar bárust endanlegar
niðurstöður magnbundinna rannsókna á þvagi.
Mikil hækkun fannst á delta-amínólevulinic
sýru (ALA), 28,6 mmól/mól kreatínín (<3,9), og
porfóbilinógeni (PBG), 59,1 mmól/mól kreatínín
(<1,6). Einnig reyndist styrkur porfýrína hár, 325
pmól/mól kreatínín (<25), þar af 82% úroporfýrín
(<20%). Niðurstöðurnar voru taldar samrýmast
bráðu kasti slitróttar bráðaporfýríu (AIP). Því
miður reyndist ekki mögulegt að staðfesta
greiningu með erfðarannsókn í þessu tilfelli.
Tafla II. Einkenni bráðakasts iAiP.' 24'
Tíðni meðal AIP sjúklinga
Taugakvillar í sjálfvirka taugakerfinu
Kviðverkur 85-95%
Ógleði, uppköst 43-88%
Hægðatregða 48-84%
Hraður hjartsláttur 64-85%
Háþrýstingur 36-55%
Útlægir taugakvillar
Verkir í útlimum, baki, brjóstkassa, hálsi og höfði 50-70%
Lömun, oftast I nærlægum vöðvum 42-68%
Öndunarlömun 9-20%
Skyntruflanir
Þvagtregða
Miðlægir taugakvillar
Óróleiki, svefntruflanir, rugl, ofskynjanir, þunglyndi, kvíði 40-58%
Flogakast 10-20%
Lækkun á natríumstyrk í plasma
*AIP - acute intermittent porphyria,
Umræða
Meingerð
Porfýríur eru efnaskiptasjúkdómar orsakaðir af
ensímgöllum í myndunarferli hems. Um 80% af
hemmyndun í líkamanum verður í tengslum við
myndun blóðrauða í forstigum rauðra blóðkorna
í beinmerg. Hem er einnig myndað í talsverðum
mæli í lifur.
Myndun hems úr glýcíni og succinýl CoA
er í átta skrefum og koma jafnmörg ensím við
sögu (mynd 1). Fyrsta ensímið, 5-amínólevulínat
synþasi (ALA synþasi), er hraðatakmarkandi. í
lifur hefur frítt hem og glúkósi hemjandi áhrif á
ALA synþasa en fjölmargir þættir hafa örvandi
áhrif. í forstigum rauðra blóðkorna er tjáð annað
gen fyrir ALA synþasa með stýringu tengdri
járnflutningi og hemmyndun. Við myndun hems
verða til nokkur milliefni. Þar á meðal eru
delta-amínólevulinat (ALA) og porfóbilinógen
(PBG). Þessi milliefni eru undir eðlilegum
kringumstæðum í litlu magni í líkamanum og
hafa ekkert þekkt hlutverk umfram hemmyndun.
Þegar ensímgalli er til staðar í myndunarferli
hems, líkt og hjá sjúklingum með porfýríu, geta
þessi milliefni safnast upp og haft eituráhrif.1
Porfýríur eru flokkaðar á tvo vegu, eftir
því hvort áðurnefnd milliefni safnast upp
í lifur eða í forstigum rauðra blóðkorna og
eftir klínískri mynd í bráðar porfýríur og
húðporfýríur. Til eru fimm gerðir af porfýríum
þar sem milliefni safnast upp í lifur og eru
fjórar þeirra bráðar, það er slitrótt bráðaporfýría
(e. acute intermittent porphyria, AIP), arfgeng
saurporfýría (e. hereditary coproporphyria, HPC),
mislit porfýría (e. variegate porphyria, VP) og
ALA dehydratasa porfýría (ADP). Þessar gerðir
koma allar fram á fullorðinsaldri með bráðum
köstum og hækkun á ALA og/eða PBG. Fimmta
lifrarporfýrían er húðporfýría (e. porphyria
cutanea tarda) og kemur fram sem margvíslegar
húðbreytingar vegna ljósnæmis. Porfýríur sem
verða vegna uppsöfnunar milliefna í forstigum
rauðra blóðkorna eru meðfæddar porfýríur
(congenital erythropoietic porphyria, CEP, og
erythropoietic protoporfýría, EPP) og einkennast
þær af uppsöfnun milliefna í beinmerg og
rauðkomum og valda ofurnæmi húðar fyrir ljósi.1
AIP er algengasta porfýrían og stafar af
galla í þriðja ensíminu í myndunarferli hems,
hýdroxýmetýlbílan synþasa (HMBS, einnig
nefnt porfóbilinógen deamínasi). Genið sem
tjáir HMBS er staðsett á litningi 11 og fjölmargar
stökkbreytingar eru þekktar í því. Þeir sem hafa
stökkbreytingu í HMBS geni hafa um það bil
helming af eðlilegri ensímvirkni. Mismunandi
stökkbreytingar hafa mismunandi sýnd (e. pene-
414 LÆKNAblaðið 2010/96