Læknablaðið - 15.06.2010, Blaðsíða 51

________UMRÆÐA 0 G FRÉTTIR
HAGRÆÐING: A F LÆKNADÖGUM
sem skilvirkastan hátt. Þeir hafa ekki heldur
tamið sér þá aðferðafræði við ákvarðanatöku
sem læknar temja sér með gagnreyndri nálgun.
Þar af leiðandi eiga læknar að hafa skoðanir á
þeim spamaðaraðgerðum sem gripið verður
til og krefjast þess að hagræðingu sé beitt eftir
hagsmunum heildarinnar, en ekki einvörðungu
með sparnað að leiðarljósi. Mikilvægara er þó
að læknar skilgreini hvaða þjónustu beri að veita
á hverjum stað og hvaða hlutverki starfsemin
gegni frá samfélagslegu sjónarmiði. Þá eru eftir
flóknustu og tímafrekustu skrefin að útfæra og
framkvæma hagkvæmustu lausnirnar.
Þegar verið er að hagræða koma upp hags-
munaárekstrar, í heilbrigðisþjónustunni snúast
þeir til dæmis um það hver eigi að sinna hverju
og hvar þjónustan skuli veitt. Þá er mikilvægt að
hafa að leiðarljósi viðmið um góða starfshætti þar
sem fram kemur: „... óheimilt er að beita sjúkling,
sem læknir hefur fyrst séð og sinnt á opinberri
heilbrigðisstofnun, þrýstingi til þess að þiggja
meðferð á einkastofu læknisins, ef aðstaða er til
og unnt er að sinna sjúklingi áfram á stofnunni,
t.d. göngudeild hennar." Það gæti vissulega verið
hagkvæmast fyrir heilbrigðisþjónustuna að auka
framleiðni á Landspítala, til dæmis með aukinni
nýtingu á skurðstofum og með skilvirku eftirliti
og meðferð langvinnra sjúkdóma.
Ýmis önnur vandamál geta fylgt flötum
niðurskurði innan heilbrigðiskerfisins. Hætt er
við að sérhver starfseining einblíni á kröfur um
spamað frá sínum sjónarhóli og nái til dæmis
að uppfylla kröfur um sparnað með lægra
þjónustustigi, svo sem tímabundnum lokunum
á tiltekinni starfsemi. Hins vegar getur slík
nálgun orðið að auknum kostnaði hjá annarri
starfseiningu sem jafnvel getur verið dýrari kostur
fyrir heilbrigðisþjónustuna í heild.
Læknarnir Richard Horton ritstjóri Lancet
og Marcia Angell fyrrum ritstýra New
England Journal of Medicine hafa bæði ítrekað
gagnrýnt lækna fyrir sjálfmiðaða þjónustu,
sjúkdómavæðingu og of miklar lyfjaávísanir. Sé
tekið mið af þessari gagnrýni er ljóst að læknar ættu
að geta tekið virkari þátt í frekari hagræðingu frá
samfélagslegu sjónarmiði. Ennfremur gagnrýna
þau að lækna fyrir að vera í of nánu sambandi
við lyfjafyrirtækin. í því sambandi má geta þess
að 70% af samskiptum lækna og sjúklinga í
Bandaríkjunum lýkur með lyfjaávísun. Staðan er
sennilega svipuð hér á landi, samkvæmt nýlegri
rannsókn taka íslenskir eldri borgarar að meðaltali
átta lyf daglega. Samkvæmt lyfjagagnagrunni
fá fullorðnir árlega fimm lyfjaávísanir að
jafnaði. Áðurnefnd Marcia Angell gagnrýnir
lækna sérstaklega í bók sinni The Truth About
the Drug Companies fyrir þátttöku í fráleitri
markaðsetningu svokallaðra „ég líka lyfja" (me too
drugs). Þau eru oftast afleiður eldri lyfja og hafa
litlu við þau að bæta, en eru markaðssett þannig
að þau hafi í för með sér verulegar umbætur
og það oft með hjálp lækna og læknatímarita.
Með þessu eru fyrirtækin að tryggja hlutdeild
sína á markaði eða stuðla að áframhaldandi
einkaleyfi. Dæmi um þetta eru meðal annars
ýmis geðlyf, statínlyf, magsýruhemlandi lyf og
önnur dýr lyf eins og krabbameinslyf, verkjalyf og
beinþéttnilyf. Hún gagnrýnir sérstaklega lækna
og heilbrigðisstofnanir sem gera samninga um
að fá lyfin mikið niðursett eða frítt fyrir eigin
starfsemi. Þegar lyfjunum er ávísað til sjúklinga
utan stofnunar er valkosturinn dýr miðað við
sambærileg lyf og þannig dýrari fyrir samfélagið.
Stuðst er í vaxandi mæli við klínískar leið-
beiningar í læknisþjónustu. í Bandaríkjunum hafa
22 virtustu krabbameinssjúkrahúsin komið sér
saman um að nýta sameiginlegar gagnreyndar
klínískar leiðbeiningar og myndað stofnunina
NCCN (National Comprehensive Cancer
Network). Byggt á þeim hefur verið tekinn saman
kostnaður á sviði brjóstakrabbameins.3 í ljós kom
að kostnaður minnkaði um rúmlega helming á
sjúkling, úr 20.800 $ í 9500 $. Lifun sjúklinga var
þó minnst jafn góð eða betri þegar leiðbeiningum
var fylgt.
Nýlega hófst átak í anda NCCN-leiðbeininga
á sviði lyflækninga krabbameina á Landspítala
þar sem eftirlit sjúklinga var endurskoðað og
fylgt gagnreyndum klínískum leiðbeiningum.
Liður í þessu var að fara yfir hvort fækka
mætti rannsóknum án þess að minnka gæði
þjónustunnar. í ljós kom að hægt var að minnka
kostnað vegna blóðrannsókna um tæplega 40%.
Lyfjameðferð krabbameinssjúklinga fór lengi
vel fram á legudeildum, en í minna mæli
á dagdeildum. Krabbameinslyfjagjafir eru oft
flóknar því sjúklingar þurfa samtímis að vera í
stöðugu eftirliti með reglulegum blóðprufum.
Fyrir sameiningu spítalanna voru krabbameinslyf
gefin á fjórum stöðum á höfuðborgarsvæðinu.
Núna eru þau eingöngu gefin á einum stað,
dagdeild blóðsjúkdóma og krabbameinslækninga.
Lyfjablöndun Apóteks Landspítalans sér um
allar lyfjablandanir, þannig er hægt að nýta
dýrustu lyfin vel og lítið af þeim fer til spillis.
Fjárfest hefur verið í tölvusamskiptaforriti sem
auðveldar samskipti milli lækna og lyfjablöndunar
og milli lækna og hjúkrunarfræðinga sem
lyfin gefa. Öryggisþættir í forritinu hindra
að mannleg mistök eigi sér stað við gjöf
LÆKNAblaðið 2010/96 439