Læknablaðið - 15.12.2010, Blaðsíða 47

UMRÆÐA O G
F R É T T I R
L Y F
LYFJASPURNINGIN
Of mikið serótónín í heilanum?
Elín I. Jacobsen
lyfjafræöingur, verkefnastjóri
Miðstöðvar lyfjaupplýsinga
Landspítala
elinjac@landspitali. is
Einar S.
Björnsson
meltingarlæknir og formaður
lyfjanefndar Landspítala
einarsb@iandspitaii.is
Höfundarnir svara gjarnan
spurningum lesenda um
lyfjamál, og birta jafnvel
áhugaverð tilfelli, sjá netföng
þeirra.
Tæplega fimmtug kona með töluvert fjölskrúðuga
heilsufarssögu lagðist inn á gigtardeild vegna
þess að líðan hennar hafði versnað. Hún þjáist af
réttstöðuþrýstingsfalli, hjartsláttarónotum, munn-
þurrki, kláða, miklum svita, ógleði, lélegri
matarlyst og hafði lést um átta kg á fjórum
mánuðum. Þá hafði blóðleysi og versnandi
nýmastarfsemi gert vart við sig og hún fundið
fyrir þrálátum verkjum í hægri flanka. Hún
hafði verið með þunglyndi, sykursýki, hækkað
kólesteról, Sjögrens-heilkenni og brjósklos í baki.
Hún hafði nýlega verið hjá geðlækni sínum. Að
beiðni gigtarlæknis var Miðstöð lyfjaupplýsinga
falið að yfirfara lyfjameðferð konunnar með tilliti
til þessara einkenna.
Hún var á 15 mismunandi lyfjum, þar af eftir-
farandi geðlyfjum: modafinil 400 mg (eykur
árvekni), sertralín 100 mg (við þunglyndi),
levómeprómazín 50 mg (fyrir svefn), duloxetín
30 mg (við þunglyndi), metýlfenidat 54 mg (við
athyglisbresti með ofvirkni), clomipramín 75
mg x 2 (við þunglyndi). Önnur lyf: metformín
500 mg, rabeprazól 20 mg, metóprólól 23,75
mg, atorvastatín 20 mg, levótýroxín 150 mcg,
magnesíum 250 mg, D-vítamín, parasetamól/
kódein og tramadól.
Niðurstaða mats á klínísku mikilvægi milli-
verkana var:
• sertralín, duloxetín og levómeprómazín hamla
lifrarensíminu CYP2D6 sem getur leitt til
hækkaðrar blóðþéttni af clomipramín og aukið
líkur á aukaverkunum þess, svo sem munnþurrki
og hjartsláttarónotum.
• clomipramín og levómeprómazín geta valdið
lengingu á QT-bili sem getur verið orsök rétt-
stöðuþrýstingsfalls. Þá getur réttstöðuþrýstingsfall
verið milliverkun levómeprómazíns og duloxeh'ns.
• metýlfenidat hefur áhrif á matarlyst og dregur
verulega úr henni.
• serótónínheilkenni - samiegðaráhrif lyfja á ser-
ótónínvirka kerfið geta aukið líkur á þessu.
Modafinil, sertralfn, levómeprómazín, duloxetfn,
metýlfenidat, clomipramín og tramadól eru öll
serótónínvirk lyf.
Akveðið var að endurskoða lyfjameðferðina í
samráði við geðlækni konunnar. Clomipramín-
skammtur lækkaður og stefnt að því að hætta alveg
ef engin fráhvarfseinkenni kæmu fram. Sertralín-
skammtur helmingaður og stefnt að því að hætta
lyfjagjöf eftir tvær vikur. Levómeprómazín-
skammtur minnkaður úr 50 mg í 25 mg og stefnt
að því að hætta alveg. Modafinil-skammtur lækk-
aður úr 400 mg í 100 mg.
Mánuði síðar var konan hætt á öllum
geðlyfjum nema duloxetín og levómeprómazín.
Hjartsláttarónot, blóðþrýstingsvandamál, ógleði
og svitaköst voru úr sögunni.
Að eigin sögn var hún meyrari og heldur
þyngri en fann þó ekki mikinn mun á andlegri
líðan og sagðist sofa ágætlega.
Þetta tilfelli vakti þá spurningu hvort um
væri að ræða serótónínheilkenni vegna klínískt
mikilvægra milliverkana. Serótónínheilkenni er
í raun serótóníneitrun með hækkandi seró-
tónínþéttni á taugamótum. Heilkennið stafar af
oförvun á serótónínviðtökum í heilastofni og
mænu og er skammtaháð. Ástæður geta verið
aukin framleiðsla, hömlun á niðurbroti, aukin
losun eða hömlun á endurupptöku serótóníns.1
Ofskömmtun serótónínvirkra lyfja, sérstak-
lega serótónín- endurupptökuhemla og venla-
faxíns eða hömlun á niðurbroti serótónínvirkra
lyfja, eykur hættu á serótóníneitrun. Þannig er
hætta á serótóníneitrun þegar tvö SSRI lyf eru
gefin samtímis. Einnig er þekkt serótóníneitrun
vegna clomipramín.2 Alvarlegustu tilfellin eru þó
þegar mónóamín-endurupptökuhemill (MAO)
er gefinn með SSRl, þríhringlaga geðlyfjum eða
venlafaxíni, en MAO-hemlar hamla niðurbroti
serótóníns.
Serótónínheilkenni getur verið erfitt að greina
og einkenni ekki alltaf augljós.1- 3 í stórum
dráttum er um að ræða ofvirkni í taugum og
vöðvum, óstöðugleika í ósjálfráða taugaverkinu
og breytingu á geðheilsu. Þessi þrenning einkenna
kemur ekki endilega öll fyrir og geta einkenni
verið væg en einnig lífshættuleg. Einkenni
geta líka verið þanin ljósop, niðurgangur, mikil
svitamyndun, roði, hraðsláttur og háþrýstingur
eða lágþrýstingur, vöðvakippir og ofviðbrögð
(hyperreflexia). í mjög alvarlegum tilvikum
má nefna ofurhita, vöðvaniðurbrot, nýrnabilun
og truflanir í blóðstorknun. Vöðvakippir og
ofviðbrögð hjá sjúklingum á serótónínvirkum
lyfjum ættu að vekja grun lækna um þetta heil-
kenni.2 Einnig eiga læknar að kanna sérstaklega
ábendingar lyfja hjá sjúklingum með fjöllyfja-
meðferð, en það er efni í annan pistil.
1. Sun-Edelstein C, Tepper S, Shapiro R. Drug-induced
serotonin syndrome: a review. Expert Opin Drug Saf 2008; 7:
587-96.
2. Thanacoody R. Serotonin syndrome. Adverse Drug Reaction
Bulletin 2007; 243: 931-4.
3. Boyer EW, Shannon M. The serotonin syndrome. N Engl J
Med 2005; 352:1112-20.
LÆKNAblaðið 2010/96 783