Læknablaðið - 15.01.2011, Blaðsíða 25

FRÆÐIGREINAR
Y F I R L I T
áfengis eða lyfja, áhrifum sýkingar, brenglunar á
blóðsöltum og svo framvegis.
Taugaskoðun og mat: Leggja þarf mat á
hugarástand sjúklings: vökustig, áttun og hvort til
staðar sé ruglástand. Einnig þarf að athuga hvort til
staðar sé augnvöðvalömun eða augnatin og hvort
sjúklingurinn getur setið uppi í rúmi, staðið og
gengið eðlilega án hjálpar, þar með talið línugang.
Eftir skoðun er rétt að velja rannsóknir á sjúklingi
með líklegar mismunagreiningar og fylgikvilla í
huga. Þannig á við minnsta tilefni á að fá bráða
tölvusneiðmynd af heila og segulómrannsókn
með skuggaefni ætti að taka brátt eða fljótlega.
Einnig ætti að mæla magnesíumstyrk í sermi.
Greining líklegs Wernicke: Gagnlegar leið-
beiningar um greiningu og meðhöndlun á slysa-
og bráðamóttökum voru gefnar út árið 2001
af Bresku læknasamtökunum (Royal College
of Physicians).52 Mikilvæg viðbót við þær leið-
beiningar eru ráðleggingar frá Thomson og
Marshall um meðferð sjúklinga utan sjúkrahúsa
sem eru í hættu á að fá Wernicke.53 Samkvæmt þeim
þarf einstaklingur einungis að vera með líklegan
Wernicke eða vera talinn vera með sjúkdóminn
til að fá tafarlausa meðhöndlun með stórum
skömmtum af þíamíni. Einstaklingar sem eru með
vísbendingar um langvinna áfengissýki eru líklega
með sjúkdóminn ef til staðar er eitthvert eftir-
talinna einkenna sem ekki er hægt að skýra með
öðru móti: Brátt ruglástand (ekki vegna ölvunar),
tituróráð, minnistruflun, skert meðvitund, augn-
vöðvalömun eða augnatin, stjórnleysi (ekki
vegna ölvunar) eða óútskýrð lækkxm á líkamshita
ásamt lækkuðum blóðþrýstingi (tafla II).52'53 Þess
má geta að stjórnleysi sjúklings með Wernicke
einkennist af óstöðugleika eða óregluhreyfingum
sjúklings er hann situr uppi, stendur eða gengur.
Það er talið orsakast af bráðri vanstarfsemi beggja
vegna í andarkjörnum, oft með litlum eða engum
óregluhreyfingum í útlimum við hæl-hné eða
fingur-nef próf.1
Greiningarskilmerki fyrir Wernicke og
Korsakoff hjá áfengissjúklingum birtust 1997 (tafla
III). Markmið þeirra var að auka næmi klínískrar
greiningar. Þau byggja á að tvö af fjórum
skilmerkjum séu til staðar: 1) næringarskortur,
2) augnhreyfitruflun (eye signs), 3) klínísk
truflun í starfsemi hnykils (cerebellar signs), 4)
breyting á hugarástandi eða væg minniskerðing.
Korsakoff-minnistruflun er greind ef sjúklingur
uppfyllir greiningarskilmerki fyrir Wernicke og
er auk þess með minnisleysi og óáttun án bráðs
rugls. Sjúklingur hefur þá eðlilega skynjun og
meðvitund og minnistruflun lagast ekki við
meðferð þíamíns. Greiningarskilmerkin voru
sannreynd með afturskyggnri rannsókn á 106
Tafla III. Greiningarskilmerki Wernicke-sjúkdóms. Greining krefst tveggja af fjórum
skilmerkjum.
Skilmerki Nánari lýsing
Næringarskortur Saga um verulega skerta fæðuinntöku. Líkamsþyngdarstuðull (BMI) tveim staðalfrávikum undir eðlilegu gildi. Staðfestur þíamínskortur samkvæmt mælingu í blóði.
Augnhreyfitruflun (eye signs) Augnvöðvalömun. Augnatin (nystagmus). Ósamstæð augnstaða (gaze palsy).
Klínísk truflun í starfsemi hnykils (cerebellar signs) Óstöðugleiki við að sitja, standa eða ganga (*). Stjórnleysi útlima (ataxia) við hæl-hné próf, past pointing eða dysdiadokokinesis.
Breyting á hugarástandi eða væg minnisskerðing Breyting á hugarástandi: Ruglástand. Óáttun í 2/3 (eigin persóna, staður eða stund). Skert meðvitund eða meðvitundarleysi. Skert geta við talnarunupróf (digit span test) Væg minnisskerðing: Getur ekki munað tvö eða fleiri orð í fjögurra atriða minnisprófi (four item memory test). Væg minnistruflun við taugasálfræðilega prófun.
(*) Þess má geta að ójafnvægi í bráðum Wernicke er líklega vegna bráðrar vanstarfsemi beggja vegna í andarkjörnum (hægt að meta slíkt með kalórísku prófi á starfsemi þeirra) en hér er það flokkað undir truflun í starfsemi hnykils.
látnum áfengissjúklingum. Sjúkraskýrslur voru
skoðaðar og bornar saman við niðurstöður
krufninga. Næmið reyndist 85% og sértæki 100%
fyrir greiningu Wernicke og fyrir greiningu
Korsakoff var næmið 88%. Hins vegar reyndist
það aðeins 50% við greiningu Wernicke ef einnig
var til staðar lifrarheilakvilli. Líkleg skýring er að
það er mikil skörun á klínískum einkennum milli
sjúklinga með heilakvilla vegna lifrarsjúkdóms og
Wernicke.54 Greiningarskilmerkin hafa ekki verið
sannreynd á framsæjan hátt og líklegt er að þau
séu mjög ósértæk við greiningu bráðs Wernicke
frá öðrum ástæðum heilakvilla (encephalopathy)
meðal áfengissjúkra, sérstaklega hjá þeim sem eru
með langvinnan skaða í formi göngulagstruflunar
eða augnatins eftir fyrri veikindi af sjúkdómnum.
Hins vegar er ótvíræður kostur þeirra fólginn í því
að flestir sem þurfa á meðferð að halda fá hana og
hljóta því síður alvarlegan miðtaugakerfisskaða.
Vafalaust fá margir ónauðsynlega stóran skammt
af þíamíni án þess að vera með Wernicke en
meðferðin er ódýr og hefur afar sjaldan alvarlegar
aukaverkanir.
Mæling á þíamínskorti: Hægt er að sýna fram
á þíamínskort með mælingu á virkni transketólasa
(TK) í rauðkornarofnu (hemolysed) blóði. Við þía-
mínskort er virkni TK verulega minnkuð og eykst
óeðlilega mikið (>25%) þegar ofgnótt af TDP er
bætt út í heilblóðið (aukin TDP áhrif).55'56 Einnig
er hægt að mæla styrk þíamíns, þíamínfosfats og
TDP í blóði eða rauðum blóðkornum á beinan hátt
með litskiljunaraðferð (chromatography).57 Þessar
LÆKNAblaðið 2011/97 25